RECHERCHE DE LITTÉRATURE SCIENTIFIQUE (Mémoire Médical par Julien Roux)

 

Master Thesis

 « La chirurgie Orthognatique des malocclusions squelettiques de classe 3 peut elle favoriser le syndrome d’apnée obstructive du sommeil ? »

Travail scientifique pour l’obtention du titre:

Master of Science

Présenté par:

ROUX JULIEN

au Collège Ostéopathique Européen

 


 

GLOSSAIRE

%                                Pourcentage

AVC                             Accident Vasculaire Cérébral

ECG                            Electrocardiogramme

EEG                            Electroencéphalogramme

EMG                            Electromyogramme

EOG                            Electro-oculogramme

CBCT                           Cone Beam Computed Tomography

CPAP                          Continuous Positive Airway Pressure

CT-scan                       Computed Tomography Scanner

HTA                             Hypertension Artérielle

IAH                              Indice d’Apnée/Hypopnée

IVRO                            Intraoral Vertical Ramus Osteotomy

OSBM                          Ostéotomie Sagittale Bilatérale Mandibulaire

PSG                            Polysomnographie

SACO2                         Saturation Artérielle en dioxyde de carbonne

SAO2                           Saturation Artérielle en Oxygène

SAOS                          Syndrome d’Apnée Obstructive du Sommeil

SAHOS                                    Syndrome D’apnée Hypopnée Obstructive du Sommeil

SNC                             Système Nerveux Central

SPO2                           Saturation Pulsée en Oxygène

SSBO                          Sagittal Split Bilateral Osteotomy

TVFC                           Tomodensitométrie Volumétrique à Faisceau Conique

UPPP                          Uvulo-Palato-Pharyngo-Plastie

VPPC                          Ventilation à Pression Positive Continue

 


 

 

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION.. 1

PARTIE 1 : LES MALOCCLUSIONS SQUELETTIQUES DE CLASSE 3, L’APNEE DU SOMMEIL, PRESENTATION ET TRAITEMENT. 2

I- CHAPITRE 1 : CONTEXTE THEMATIQUE, QUESTIONNEMENT, DEFINITIONS. 2

A-       LES MALOCCLUSIONS SQUELETTIQUES DE CLASSE 3. 2

B-       ANATOMIE DES STRUCTURES ORO-FACIALES. 7

C-       LE SYNDROME D’APNEE OBSTRUCTIVE DU SOMMEIL (SAOS) 9

D-       EPIDEMIOLOGIE : QUELQUES REPERES. 12

II- CHAPITRE 2 : FONDAMENTAUX SCIENTIFIQUES. 14

A-       LA POLYSOMNOGRAPHIE (PSG) 14

B-       LA POLYGRAPHIE VENTILATOIRE. 16

C-       LA CEPHALOMETRIE. 16

III- CHAPITRE 3 : QUESTIONNEMENT, PROBLEMATIQUE, HYPOTHESES. 19

A-       QUESTIONNEMENT. 19

B-       CONSTRUCTION DE LA PROBLEMATIQUE. 20

C-       HYPOTHESES. 21

PARTIE 2: MATERIELS ET METHODES DE RECHERCHE, RESULTATS, ANALYSE CRITIQUE, DISCUSSION   22

I CHAPITRE 1 : MATERIEL ET METHODES. 22

II- CHAPITRE 2 : CRITIQUE D’ETUDES. 24

A-       PRESENTATION DES ETUDES. 24

B-       EXPLICATION DES GROUPES D’ARTICLES. 48

C-       ANALYSE CRITIQUE DES ETUDES. 48

III- CHAPITRE 3 : DISCUSSION, SYNTHESE, CONCLUSIONS. 51

A-       LES CLASSES 3 SONT-ILS PREDISPOSES AU SAOS ?. 51

B-       CONSEQUENCE DE LA CHIRURGIE SUR LES VOLUMES PHARYNGES. 51

C-       QUESTIONNEMENT SUR LA FIABILITE DES TECHNIQUES D’IMAGERIE. 56

D-       QUALITE RESPIRATOIRE ET SAOS APRES CHIRURGIE. 57

 

 

CONCLUSION GENERALE ET OUVERTURES. 59

ANNEXES. I

BIBLIOGRAPHIE. III

RESUME. VIII

 


 

 

INTRODUCTION

 

Nombre d’entre nous, et plus particulièrement les personnes nées après les années 80, ont porté un appareil dentaire. Aujourd’hui, Il est en effet considéré que seul 25% de la population aurait naturellement une « occlusion idéale », c’est-à-dire un positionnement des dents parfaitement adapté. Cela s’explique en grande partie par notre « Histoire », avec un grand « H ». En effet, L’Homo Sapiens que nous sommes depuis maintenant 200 000 ans utilisait auparavant sa bouche comme un outil, entre autre pour se nourrir de viande crue. Ses muscles masticateurs étaient bien plus puissants que les nôtres et ses mâchoires plus développées. Au fil des millénaires, la cuisson, la fourchette, le couteau et bien d’autres technologies vinrent faciliter notre alimentation ; et c’est pourquoi la taille de nos mâchoires s’est également réduite. En conséquence, les dents sont désormais encombrées sur un espace trop petit pour les accueillir, ce qui justifie le fait que les Orthodontistes soient autant sollicités.

En tant que futur Ostéopathe, mes enseignants m’ont régulièrement sensibilisé à la question des appareils dentaires, prétendant percevoir entre les mains des modifications tissulaires conséquentes sur le crane des patients appareillés. D’après eux, cela est plus perceptible encore quand l’appareil est porté par un adulte, dont la croissance crânienne est terminée. Voilà qui m’interloqua et je me posai la question suivante :

« si un simple appareil dentaire suffit à engendrer certains déséquilibres cervico-craniens, qu’en est-il des traitements dentaires les plus lourds comme la chirurgie des mâchoires (ou chirurgie orthognatique) ? ».

Cela est d’autant plus intéressant que cette chirurgie se pratique presque exclusivement sur des adultes. Je décidai alors de m’intéresser à un type de chirurgie extrêmement lourd mais courant, « la chirurgie des malocclusions squelettiques de classe 3 ». Celle-ci consiste entre autres à « scier » les 2 mâchoires afin de les repositionner. Rapidement, mes recherches semblèrent établir un lien entre ce type de chirurgie et « le syndrome d’apnée obstructive sommeil » (SAOS). Le SAOS, qui touche environs 5% de la population internationale masculine, est une difficulté respiratoire survenant la nuit, sans qu’un individu puisse en avoir conscience. Il est désormais reconnu qu’en plus d’une fatigue diurne conséquente, ce syndrome peut provoquer de graves troubles cardio-vasculaires. Il s’agit donc d’une pathologie à risque qu’il faut prendre au sérieux. Cela m’amène à la question suivante :

« La chirurgie Orthognatique des malocclusions squelettiques de classe 3 favorise-t-elle le syndrome d’apnée obstructive du sommeil ? »

 

PARTIE 1 : LES MALOCCLUSIONS SQUELETTIQUES DE CLASSE 3, L’APNEE DU SOMMEIL, PRESENTATION ET TRAITEMENT

 

L’objectif de cette première partie est d’une part de présenter mon sujet et d’autre part d’apporter les bases théoriques nécessaires à votre bonne compréhension.

En premier lieu je vais décrire ce qu’est une « malocclusion dentaire » et présenter les « méthodes de traitement » de celles-ci. J’apporterai ensuite un certain nombre de « connaissances anatomiques » nécessaires pour mieux comprendre le « syndrome d’apnée obstructive du sommeil » (SAOS). Puis je présenterai ce syndrome en tâchant d’expliciter ses « causes », « ses conséquences » et de nouveau ses « méthodes de traitement ». Enfin, je détaillerai les principaux procédés scientifiques décrits dans les études que j’ai choisies pour ce travail.

En espérant vous porter avec moi tout au long de cette « Recherche de Littérature », je tâcherai de vous transmettre le plaisir que j’ai eu à la réaliser. A ce jour, effectivement, je n’envisage plus l’Orthodontie de la même manière.

 

I- CHAPITRE 1 : CONTEXTE THEMATIQUE, QUESTIONNEMENT, DEFINITIONS

A-   LES MALOCCLUSIONS SQUELETTIQUES DE CLASSE 3

Pour la rédaction de cette partie, je me suis appuyé sur 4 principaux ouvrages dont deux datant de 2014. Certains de ces ouvrages décrivent les malocclusions en tâchant d’en expliquer les causes et les conséquences. D’autres s’intéressent plus particulièrement aux méthodes de traitement de ces dernières qu’il s’agisse d’orthodontie ou de chirurgie. [1] [4], [5] [8]

  • Notions préalables

Sur chaque mâchoire, l’être humain dispose de 4 incisives, 2 canines, 4 prémolaires et 6 molaires. A la « face occlusale » des dents se trouvent ce que l’on appelle des « cuspides » et des « tubercules ». La face occlusale est la face inférieure d’une dent de la « mâchoire supérieure » (ou l’inverse). On parle de face occlusale car c’est la partie de la dent qui vient s’imbriquer contre la dent opposée (ou antagoniste) lors de l’occlusion buccale.

Une cuspide est une éminence coronaire de forme convexe formées de 4 arrêtes et deux versants. De manière simplifiée, il s’agit « d’une pointe ». On retrouve ces cuspides sur les canines (monocuspides), les prémolaires (bi-cuspides), et les molaires (pluricuspides).

 

Lorsque l’on ferme la bouche, les dents antagonistes se mettent en contact et les cuspides s’imbriquent les unes contre les autres. On parle alors d’ « intercuspidie ». L’ « intercuspidie maximale » désigne la position de contact maximal entre l’ensemble des dents. On a dans ce cas affaire à une occlusion forcée.

 

  • Qu’est ce qu’une malocclusion dentaire

Edward hartley Angle (1855-1930) est un dentiste Américain que l’on présente aujourd’hui comme l’un des fondateurs de l’Orthodontie. Il est célèbre pour avoir établi dès la fin du 19ème siècle une classification des différents types d’occlusions dentaires appelée « Classification d’Angle ». Cette classification sert aujourd’hui encore de référence internationale. Le but de cet outil est d’observer les deux mâchoires dans le plan sagittal (de profil) et d’évaluer si ces dernières sont alignées ou au contraire décalées dans le sens antéro-postérieur. En cas de décalage, on parle de malocclusion. On observera alors que la mâchoire inférieure est soit avancée, soit reculée par rapport à celle du dessus. De manière plus concrète, Mr Angle se base sur le positionnement de certaines dents supérieures par rapport aux dents antagonistes inférieures, ceci en « intercuspidie maximale ». Pour se faire, il étudie principalement le rapport d’occlusion entre les premières molaires (sup et inf). Il s’intéresse également au positionnement d’autres types de dents tels que les canines supérieures. Cela lui permet de distinguer trois types d’occlusion qu’il dénomme « occlusion de classe 1, 2 ou 3 ». Je vais maintenant présenter ces dernières.

 

  • Occlusion de classe 1 (neutrocclusion)

Il s’agit d’une occlusion dite « normale ». Dans ce cas de figure, en effet, les deux mâchoires sont globalement alignées. En réalité, les dents supérieures mordent légèrement devant et par-dessus celles du bas. L’occlusion est alors correcte et appropriée. On dit encore qu’elle est « engrenante ». En outre, c’est celle qui garantit la meilleure activité des fonctions oro-faciales. De manière plus précise, on notera un alignement entre la « cuspide mésio-buccale de la première molaire supérieure » et le « sillon buccal de la 1ère molaire inférieure ».

On observe également que la canine supérieure vient se positionner entre la « première prémolaire » et la « canine » du dessous.

 

  • Malocclusions de classe 2 (distocclusion)

Dans l’occlusion de classe 2, on assiste à un recul de la mâchoire inférieure (la mandibule) par rapport à la mâchoire du dessus (l’os maxillaire). Ce phénomène est qualifié de « rétrognathie mandibulaire ». On parle alors de malocclusion dans la mesure où à terme, celle-ci peut perturber les fonctions oro-faciales. De manière plus précise, on observe une avancée de la « cuspide mésio-buccale de la première molaire supérieure » par rapport au « sillon buccal de la 1ère molaire inférieure ».

 

 

  • Malocclusions de classe 3 (mésiocclusion)

Enfin, dans l’occlusion de classe 3, on assiste à une avancée de la mâchoire inférieure par rapport à la mâchoire du dessus. On parle alors de « prognathie mandibulaire ». L’occlusion de classe 3 est également qualifiée de malocclusion. De manière plus précise, on observe un recul de la « cuspide mésio-buccale de la première molaire supérieure » par rapport au sillon buccal de la 1ère molaire inférieure. (cf figure 3)

 

  • Malposition dentaire ou malocclusion squelettique ?

Lorsque l’on parle de malocclusion dentaire, la plupart du temps, il est fait allusion à un décalage entre les 2 mâchoires, comme nous venons de le décrire. On parle alors de « malocclusion squelettique ». Cependant, une simple « malposition dentaire » sur les gencives représente également une malocclusion, et ce, malgré des mâchoires parfaitement alignées. On parle alors de « malocclusion par malposition dentaire » (dents avancées, reculées, chevauchements, rotations…). Ce type de malposition peut effectivement perturber les critères d’alignements exposés par « Angle » dans les classes 1.

Une malposition dentaire est généralement moins contraignante et plus facile à traiter qu’une malocclusion squelettique. Cependant il est important de comprendre que rien n’empêche de cumuler les deux problèmes. Cela est même relativement fréquent. Auquel cas, le professionnel de Santé traitera d’abord la malposition dentaire (appareil dentaire) avant d’aborder le travail d’alignement des mâchoires.

 

 

  • Causes et conséquences des malocclusions squelettiques

 

  • Les causes

Qu’il s’agisse d’une malocclusion squelettique de classe 2 ou de classe 3, les causes sont en général génétiques.

C’est ce qui explique que l’on retrouve des profils similaires au sein d’une même famille. Parfois, la malocclusion est directement liée à l’anatomie des structures bucco dentaires. On mentionnera par exemple une langue hypertrophique et caudalisée repoussant l’os hyoïde vers le bas (frein de la langue trop court). Les malocclusions peuvent encore s’expliquer par un décalage entre les rythmes de croissance de l’os maxillaire et de la mandibule. Lorsque le maxillaire est plus développé (micrognathie mandibulaire), on aura affaire à une malocclusion de classe 2. Dans le cas inverse, (macrognathie mandibulaire), on sera confronté à une malocclusion de classe 3.

 

On relève par ailleurs, des causes secondaires à ces problèmes. On évoque alors un « voile du palais » trop court, « une fissure palatine », « une anomalie de déglutition », ou encore un fonctionnement anormal des « muscles masticateurs ».

D’autre part, tout élément tendant à favoriser une « respiration buccale nocturne » (« obstruction nasale », « hypertrophie des tonsilles ») pourrait être impliqué dans les malocclusions (Gola et Cheynet, 2006).

Un traumatisme de la face pourrait aussi contribuer à cette pathologie (fracture des mâchoires). Enfin, les patients atteints du « syndrome d’Apert » ou du « syndrome de Crouzon » ont généralement un profil de Classe 3.

 

 

  • Les conséquences

En tout premier lieu, on observera des conséquences esthétiques dues au décalage des mâchoires. Cependant, une malocclusion peut également entrainer des troubles des fonctions oro-faciales. On notera par exemple des remaniements de forme de « l’articulation temporo-mandibulaire » (ATM). Ces modifications peuvent engendrer une cinétique inadaptée de la mandibule et de potentielles douleurs. Cela peut en outre perturber la mastication et provoquer aussi bien un inconfort durant les repas qu’une usure prématurée des dents. Dans certains cas, on relèvera des soucis de diction (chuintements, zozotement ou autre). On suppose encore qu’une malocclusion pourrait être à l’origine d’une « respiration buccale nocturne ». Plus rarement, il arrive que des patients se plaignent d’acouphènes ou de maux de têtes.

Ceci étant dit, il est important de rappeler que certaines personnes ne développent aucun des symptômes décrits ci-dessus.

Enfin, malgré les idées reçues, une malocclusion ne régressera pas spontanément durant la période de croissance. Elle aura au contraire toutes les chances d’empirer.

 

 

  • Chirurgie des malocclusions squelettiques de classe 3

Lorsque l’on souhaite corriger une malocclusion squelettique, il est primordial de s’y prendre très tôt. En effet, tant que la croissance n’est pas terminée, la forme de l’os peut être aisément remaniée. Pour un enfant, les professionnels préconisent, un appareillage visant à tracter la mandibule vers l’avant ou vers l’arrière [33], [40]. Ce type de matériel peut encore élargir la croissance transversale du maxillaire ou favoriser son avancée (gouttières, masques faciaux, guides, attaches et crochets). Cependant, vers l’âge de 15 ans, la croissance des mâchoires s’arrête progressivement. A cet instant, la seule optique de traitement reste alors la chirurgie. Je vais maintenant présenter les différents types de chirurgie Orthognatique.

 

 

 

  • La chirurgie de recul mandibulaire

*L’ostéotomie sagittale bilatérale mandibulaire » (OSBM)

Cette technique est également appelée « Ostéotomie Dalpont-Obwegeser ». Elle est souvent dénommée par les lettres « BSSO » en référence à son appellation anglo-saxonne (« Bilateral, Sagittal, Split Osteotomy »). Elle consiste à couper entièrement la « branche horizontale de la mandibule » des deux côtés, afin d’avancer ou de reculer cette dernière. La découpe, s’effectue du haut vers le bas, légèrement en avant du « gognion ». Toutefois il ne s’agit pas d’une coupe perpendiculaire à la branche (comme on couperait par exemple une rondelle de concombre), mais d’une coupe en biseau quasiment parallèle à celle-ci (comme on découperait plutôt le pain d’un sandwich). On procède ensuite à un recul et parfois à une élévation de la partie découpée. On peut encore ajouter des composantes de rotation ou de torsion. Dans un second temps, les deux os sont fixés à l’aide de plaques et de vis. Cela s’appelle « l’ostéosynthèse ». La méthode OSBM est la plus utilisée en ce qui concerne la chirurgie mandibulaire.

*L’ostéotomie du ramus vertical de la mandibule »

Cette technique est fréquemment dénommée par les lettres « IVRO » (« intraoral vertical ramus osteotomy »). Elle consiste à couper entièrement et en son centre la « branche verticale de la mandibule », et ce, des deux côtés. De nouveau, la coupe s’effectue de haut en bas, toujours en biseau. La branche verticale est alors séparée en 2 parties; une partie antérieure et une partie postérieure. La partie antérieure ainsi obtenue va être reculée avant de procéder à l’ostéosynthèse.

 

 

 

  • La chirurgie d’avancée maxillaire

Cette chirurgie est nommée « chirurgie Lefort » en hommage au chirurgien Français René Lefort qui durant les années 50 réalisa de nombreux travaux concernant les fractures du visage. Il établit 3 catégories de fractures qualifiées de « fractures Lefort 1, 2, ou 3 ». C’est sur ce même modèle que furent développées plus tard des chirurgies également qualifiées de « chirurgie Lefort 1, 2 ou 3 ». La chirurgie des Classes 3 est l’ostéotomie Lefort1. Cette opération consiste à effectuer une coupe horizontale de l’ensemble de l’os maxillaire en débutant juste au dessous de l’épine nasale. La partie ainsi découpée est alors légèrement antériorisée avant de procéder à l’ostéosynthèse.

 

 

  • La chirurgie bimaxillaire

La chirurgie bimaxillaire cumule les deux chirurgies précédentes. A l’heure actuelle, Il s’agit de la chirurgie la plus courante en ce qui concerne les Classes 3. Les praticiens estiment en effet que cette dernière est la plus appropriée au bon fonctionnement des fonctions oro-faciales. Ils considèrent également qu’elle est moins traumatisante. En effet, un avancement de l’os maxillaire permet de réduire le degré de recul mandibulaire à effectuer. Cela évite ainsi des reculs mandibulaires à des amplitudes extrêmes.

 

  • La génioplastie

Une « génioplastie » est parfois associée aux chirurgies décrites précédemment. Il s’agit d’une chirurgie du menton. Dans les cas de classe 3, cette opération consiste à sectionner la pointe du menton de manière à la reculer. Une ostéosynthèse est de nouveau réalisée.

Les chirurgies que nous venons de décrire s’accompagnent parfois de greffes osseuse nécessaire à la cicatrisation des tissus.

 

 

B-   ANATOMIE DES STRUCTURES ORO-FACIALES

Cette « Recherche de Littérature » traite entre autres du « syndrome d’apnée obstructive du sommeil » (SAOS). Avant d’envisager celui-ci, il est nécessaire de procéder à un rappel anatomique de certaines structures « oro-faciales ». Pour ce faire, j’ai utilisé 3 principaux livres d’anatomie. [2], [3], [9].

  • L’appareil manducateur

Il s’agit de l’ensemble des structures anatomiques qui servent à manger.

Parmi les éléments qui le composent, on note entre autre, « l’articulation temporo-mandibulaire » (ATM), « la langue », « les muscles masticateurs » et « le plancher buccal ». L’ATM représente la jonction entre le condyle mandibulaire et l’os temporal au niveau de son « apophyse zygomatique ». Les muscles masticateurs sont les muscles « masseter », « temporal », « ptérygoïdien latéral » et « ptégygoïdien médial ».

Le plancher buccal peut se définir comme une toile musculo-aponévrotique tendue d’une part entre les deux branches horizontales de la mandibule et se rattachant d’autre part à l’os hyoïde. A la partie supérieure de ce plancher repose la langue (région linguale). De chaque côté de la langue, se trouve la région « sublinguale ».

 

  • Le pharynx

Le pharynx est un conduit musculo-membraneux, concave vers l’avant, qui s’étend de la base du crane à la vertèbre C6. Sa face postérieure répond au rachis cervical dont elle est séparée par la lame prévertébrale (une aponévrose). Il mesure environs 15cm et revêt la forme d’un entonnoir irrégulier se resserrant vers le bas. On le divise en 3 parties du haut vers le bas :

-Le nasopharynx (ou rhino pharynx) situé à l’arrière des cavités nasales.

-L’oropharynx situé en arrière de la cavité orale.

-Le laryngopharynx (ou hypopharynx) situé en arrière du Larynx.

Les principaux muscles qui entrent dans la constitution du pharynx sont les « muscles constricteurs du pharynx » (supérieur moyen et inférieur), ainsi que les muscles « salpingo pharyngien » et « stylo-pharyngien ». Ces muscles sont recouverts de membranes et de fascias (fascias « pharyngo basilaire » et « bucco pharyngiens ») puis d’une muqueuse.

Le pharynx assure à la fois une fonction respiratoire et digestive puisqu’il conduit aussi bien l’air vers la trachée respiratoire que le bol alimentaire vers l’œsophage.

 

  • Le voile du palais (palais mou)

Le « voile du palais » est une cloison musculo membraneuse faisant suite au palais dur (ou palais osseux).

Cette cloison mesure environs 4 cm de long pour 7 cm de large. Elle se compose d’un ensemble de muscles vélaires et d’aponévroses, le tout recouvert par des muqueuses. Il s’agit donc d’une structure mobile et contractile.

Le bord inférieur du voile, libre et flottant, présente à sa partie médiane un prolongement cylindro-conique de 10 à 15mm : « l’uvule palatine » (anciennement « luette »). Ce voile a un rôle dans la diction et la déglutition.

 

  • Les tonsilles lymphoïdes

Parfois nommées « anneaux lymphatiques de Waldeyer » ce sont des formations lymphoïdes que l’on retrouve au niveau pharyngé. Leur rôle est de nous protéger contre les micro-organismes pathogènes. On mentionnera entre autres les « tonsilles palatines » (amygdales) situées sur les parois latérales de l’oropharynx, ou les « tonsilles pharyngiennes » (végétations adénoïdes) situées sur la paroi supéro-postérieure du rhinopharynx.

C-   LE SYNDROME D’APNEE OBSTRUCTIVE DU SOMMEIL (SAOS)

Cette partie fut réalisée entre autre à l’aide de l’ouvrage d’ « Ouayoun » intitulé « Le syndrome d’apnée-hypopnées obstructives du sommeil de l’adulte ». Cet ouvrage est récent puisqu’il date de 2014 [10].

Il existe 2 types d’apnée du sommeil. « L’apnée obstructive du sommeil » et « l’apnée centrale du sommeil ». L’apnée centrale du sommeil est liée à des dérèglements du « système nerveux central ». Cela n’a donc rien à voir avec une quelconque obstruction des voies aériennes. Ca n’est pas à ce type d’apnée que je vais m’intéresser.

 

  • Définition

Le SAOS est un syndrome lié à une obstruction répétée des voies aériennes supérieures durant le sommeil et qui génère des périodes d’apnée ou d’hypopnée. L’apnée se définit comme une occlusion totale des flux d’air pendant au moins 10 secondes. L’hypopnée se définit comme une diminution de plus de 50% des flux d’air pendant au moins 10 secondes. Ce syndrome (non diagnostiqué la majeure partie du temps), touche plus les hommes que les femmes. [31], [53], [55].

 

  • Causes et physiopathologie du SAOS
  • Le collaspsus pharyngé

La principale cause du SAOS est le collapsus du pharynx durant le sommeil. En effet, le pharynx est une structure musculo-membraneuse dépourvue d’armature osseuse. Pourtant lorsqu’il fonctionne normalement, il est tonique et suffisamment rigide pour former un demi cylindre largement ouvert. Cela facilite alors le passage de l’air. Cette configuration est rendue possible par des muscles « dilatateurs du pharynx » qui en temps normal fonctionnent aussi bien le jour que la nuit. Pourtant, chez certaines personnes ces muscles se relâchent au moment de dormir. Le pharynx va alors s’affaisser sur lui-même et en quelque sorte s’aplatir limitant ainsi les volumes respiratoires.

  • L’obésité

Les personnes obèses développent en général un excès de tissu graisseux au niveau du cou. Cela entraine une compression des structures qui contribue à réduire les volumes pharyngés. Comme le rappellent les auteurs Young ou Peppard, Certaines études indiquent que 58% de la prévalence du SAHOS est liée à une surcharge pondérale (Young et Peppard, 2005).

 

 

  • un voie du palais trop long

Lorsque nous dormons sur le dos, la langue, le voile du palais, ainsi que l’épiglotte (dont les muscles se relâchent), tendent à se postérioriser, attirés par la pesanteur. Ils se rapprochent alors du pharynx et limitent les flux aériens. Il arrive même que le voile du palais vienne se plaquer contre le pharynx provoquant ainsi un ronflement voire une obstruction totale des voies respiratoires. Un voile du palais anormalement long va favoriser ce phénomène.

  • Autre

D’autres phénomènes sont encore impliqués dans le SAOS. On notera par exemple une hypertrophie des amygdales ou des végétations. Cela peut nécessiter une intervention chirurgicale. On peut également mentionner l’obstruction nasale (déviation de la cloison, trauma…), le tabagisme (inflammation et le gonflement du pharynx) ou encore l’alcool et les somnifères (substances myorelaxantes). L’effet myorelaxant va en effet contribuer au relâchement des muscles du pharynx. C’est ce qui explique par ailleurs qu’une personne a plus de chance de ronfler lorsqu’elle a bu.

 

  • Conséquences du SAOS
  • Fatigue diurne

Durant la période « d’apnée » ou « d’hypopnée », le pharynx s’est généralement affaissé (collapsus pharyngé). Si cette apnée durait trop longtemps, l’individu pourrait mourir d’asphyxie durant son sommeil. Il est donc indispensable que le corps réagisse. C’est pourquoi, au cours d’une apnée prolongée, l’organisme déclenche un « micro éveil » destiné à ré-activer les muscles du pharynx. Ces phases d’éveil se produisent durant chacune des périodes d’apnée. Or par définition, les apnées se manifestent au moins 5 fois par heure, ce nombre pouvant monter jusqu’à 100 ! Cela perturbe complètement les cycles du sommeil. En d’autres termes, quelque soit le nombre d’heures passées au lit, le patient ne récupère pas.

  • Pathologies cardio-vasculaires

La mauvaise oxygénation de l’organisme va induire une accélération du rythme cardio-pulmonaire. Le « système nerveux sympathique » est alors mobilisé entrainant par la même occasion une vasoconstriction des vaisseaux sanguins. Parallèlement, la pression artérielle ainsi que les pressions intracardiaques augmentent. Sur le long terme, le patient risque ainsi de développer une « hypertension artérielle » (HTA) et une « insuffisance cardiaque ». Par ailleurs, l’HTA est une pathologie directement impliquée dans les risques « d’infarctus du myocarde » ou les « accident vasculaires cérébraux » (AVC). Ces phénomènes sont bien décrits par « Peppard et Young » qui ont beaucoup travaillé sur la question [41] mais également par le français Philippe Tellier [47].

 

  • autre

Le manque de sommeil accumulé peut aussi entrainer des troubles cognitifs et neurocognitifs (somnolence, troubles mnésiques, baisse des réflexes). Une étude Espagnole a montré que les patients concernés avaient 6 à 7 fois plus de chance d’avoir un accident de la route (« Santos et Gomez », 1999). Chez les enfants, les troubles cognitifs se manifestent davantage par des problèmes d’attention et d’hyperactivité que par une fatigue diurne (G. Aubertin, 2015). Par ailleurs, un sommeil de mauvaise qualité peut déboucher sur des troubles anxio-dépressifs. Enfin, d’autres études ont révélé que le SAOS pouvait engendrer « intolérance au glucose », « résistance à l’insuline » ou encore « épilepsie nocturne ».

 

  • Traitement du SAOS
  • La ventilation en pression positive continue (VPPC)

La « VPPC » est souvent dénommée « CPAP » en référence son appellation anglo-saxonne (Continuous Positive Airway Pressure). Il s’agit d’un masque nasal délivrant de l’air en continu de façon à libérer les voies respiratoires. Cela augmente la pression au niveau du pharynx et rend impossible le collapsus de ce dernier. Cet instrument est efficace chez la quasi-totalité des patients. Il est utilisé aussi bien dans le traitement du SAOS que pour son diagnostic (mesure des débits ventilatoires) [19], [45].

  • Les prothèses d’avancement mandibulaire

Ces prothèses se présentent sous la forme d’un dentier double face. Leur objectif est de limiter le recul des structures bucco pharyngées en créant une prognathie mandibulaire. Ce type de matériel n’est toutefois recommandé qu’en cas de SAOS modéré (K.E. Bloch, 2006). Deux études référencées dans la « Cochrane Library » démontrent que ces prothèses sont moins efficaces que les appareils ventilatoires. Elles ajoutent que la VPPC représente aujourd’hui le traitement de référence [25], [35].

  • Opérations chirurgicales

Au début des années 90, « l’uvulo-palato-pharyngo- plastie » fut beaucoup pratiquée (UPPP). Cette opération consistait à réséquer les amygdales ainsi que l’uvule palatine et une partie du voile du palais. Elle fut abandonnée en raison de sa faible efficacité. Enfin dans de rares cas, on pratique une chirurgie d’avancée maxillo-mandibulaire. En effet, d’un point de vue purement anatomique, une avancée mandibulaire serait sensé élargir les espaces oro et hypopharyngés. De la même manière une avancée du maxillaire serait sensé élargir les espaces oro et nasopharyngés. Pourtant, l’efficacité de ce type de chirurgie demeure très controversée. D’après une étude provenant de nouveau de la « Cochrane Library », en ce qui concerne le SAOS, l’efficacité des « chirurgies d’avancée des mâchoires » ou des « UPPP » n’a jamais pu être prouvé (Sundaram et Lim, 2005)

 

  • Autres traitements

On mentionnera d’autres méthodes telles que le « harnais de position nocturne » ou les « appareil positionnel à vibrations ». Ces deux dispositifs visent à empêcher le patient de dormir sur le dos [49], [50]. On trouve également des traitements pharmacologiques. Comme le montre de nouveau une étude en provenance de la Cochrane Library, ces traitements n’ont jamais pu prouver leur efficacité (Masopn et Welsh, 2013).

Enfin, parfois, on cherchera tout simplement à limiter les facteurs favorisants tels que le tabac, l’alcool, les somnifères ou encore le surpoids.

 

 

D-   EPIDEMIOLOGIE : QUELQUES REPERES

  • Epidémiologie des malocclusions

 

  • Population Americaine et internationale

-Aux Etats unis un programme d’étude de Santé qualifié de « National Health and Nutrition Examination Survey » (NHANES) s’intéressa aux malocclusions en 2010.

-Ce dernier estime que 30% de la population Américaine présente une occlusion dite « idéale », 50% présente une malocclusion de classe I (simple malposition dentaire sans décalage des mâchoires), 15 à 20% présente une malocclusion de classe II, et seulement 1% présente une malocclusion de classe III.

-Concernant l’ensemble des malocclusions, quelque soit la classe concernée (1, 2 ou 3), on relève 20% de malocclusions très légères, 20% de malocclusions modérées, 20% de malocclusions sévères, et 5% de malocclusions estimées handicapante.

-D’autre part, on remarque des différences entre ethnies. En effet, le NHANES relate que les Américains de descendance Européenne sont davantage touchés par la malocclusion de classe 2, tandis que les Afro Américains et les Hispaniques sont davantage touchés par les malocclusions de classe 3. Une autre étude basée sur les 5 continents explique que les Chinois et les Malaisiens représentent la population mondiale la plus affectée par la Classe 3 tandis que les Indiens en sont la plus préservée (Hardy et Orellana, 2012).

 

 

  • Population Française

Un rapport de l’HAS (bilan de dysmorphose dento-maxillo-faciale, Mars 2006) s’intéresse à la prévalence des malocclusions en France. Ce dernier procède différemment puisqu’il exclut l’occlusion dite « idéale » pour ne s’intéresser qu’aux malocclusions. Par ailleurs, cette étude s’appuie sur les traitements orthodontiques enregistrés par le « régime général d’assurance maladie » et regroupe plus de 350 000 patients.

On constate alors que parmi l’ensemble des traitements dispensés en raison d’une malocclusion, 30 % sont consacrés aux classes I, 65% sont consacrés aux classes II et 5% seulement sont consacrés aux classes III. On peut toutefois souligner que toutes les personnes souffrant de malocclusions mais n’ayant pas reçu de soins sont exclus de ces statistiques.

  • Comme le précisent les auteurs du NHANES, on relève parfois des divergences entre les résultats des études réalisées. Cela peut s’expliquer par des divergences entre les critères de mesure sélectionnés pour définir le type d’occlusion, ou les méthodes statistiques utilisées.

 

 

  • Epidémiologie du SAOS

En France, parmi les personnes d’âge moyen (c’est-à-dire entre 30 et 60 ans), on estime que 5% de la population masculine et 2% de la population féminine sont atteintes de SAOS (Meslier et Vol, 2007). Cela colle à peu près avec les chiffres d’une étude Américaine très sérieuse, souvent prise comme référence, remontant néanmoins aux années 90 (Young et Palta, 1993).

D’autre part, Il parait difficile de mettre en avant des divergences de résultats entre les différentes ethnies à travers le monde comme le confirment une étude concernant des sujets Chinois (Ip et Lam, 2004) ou une autre s’intéressant à une population Afro-Américaine (Young et Shahar, 2002).

Par ailleurs, l’obésité représente un facteur de risque très important en ce qui concerne l’apnée du sommeil. En France par exemple, 50% des personnes présentant un SAOS souffrent d’obésité. De même, 50% des personnes obèses souffrent d’un SAOS. (Young et Peppard, 2003)

 

 

II- CHAPITRE 2 : FONDAMENTAUX SCIENTIFIQUES

 

A-   LA POLYSOMNOGRAPHIE (PSG)

Pour rédiger cette partie, je me suis également beaucoup appuyé sur l’ouvrage de « Ouayoun » déjà mentionné précédemment. C’est en effet un livre complet et très récent (2014). [10]

  • Définition

La « polysomnographie » est une batterie d’examens réalisés sur un individu durant son sommeil afin de mesurer des composantes telles que sa respiration, son activité cérébrale, la saturation de son organisme en oxygène ou les mouvements de ses yeux. Il s’agit de l’examen de référence en ce qui concerne le diagnostic du SAOS. Ce dernier se réalise dans un laboratoire du sommeil. Le patient y passe une ou deux nuits durant lesquelles il est également filmé. Comme le précise en 2012 un rapport d’évaluation fourni par les « Hautes Autorités de Santé », la polysomnographie est un examen particulièrement onéreux mais aussi très répandu. On trouve en effet 400 laboratoires de ce type en France dont plus de 70 en région parisienne [61].

 

  • Composantes analysées en polysomnographie
  • le débit respiratoire

On appelle « débit respiratoire » (ou ventilatoire) le volume d’air inspiré ou expiré par les poumons en une minute. Ce débit est établi grâce à un appareil de VPPC. L’appareil mesure également la « résistance au débit de l’air » ou la fréquence respiratoire.

  • L’indice d’apnée/hypopnée (IAH)

Il s’agit du nombre d’ « apnées » ou d’ « hypopnées » auxquelles est soumis un individu durant une période d’une heure. Cet indice est obtenu directement grâce à la mesure du débit respiratoire présentée ci-avant. L’intérêt de cet indice est d’établir le degré de sévérité d’un SAOS.

  • Les mouvements thoraciques et abdominaux

Des capteurs mesurant ces mouvements sont fixés l’aide de deux ceintures transversales, l’une au niveau abdominal, l’autre au niveau thoracique. Lors d’une physiologie respiratoire normale, le thorax et l’abdomen s’élargissent en même temps durant l’inspiration. Cependant, en phase d’ « apnée » ou d’ « hypopnée », en raison d’une augmentation de l’effort inspiratoire, le thorax et l’abdomen auront tendance à bouger en « opposition de phase ». Cela signifie que le thorax va augmenter de volume pendant ce temps que l’abdomen se rétractera (et réciproquement).

  • La saturation en oxygène

Pour ce faire, on utilise la technique de « l’oxymétrie percutanée » (ou « oxymétrie de pouls »). Cet appareil mesure la saturation artérielle en oxygène dans l’organisme (SAO2).

Il mesure également la saturation en de dioxyde de carbone (SACO2) ou le pouls cardiaque.

  • L’activité électrique du cerveau

Cette composante fait référence à la technique de « l’Electro-Encéphalographie ». Un « électroencéphalographe » est un appareil permettant d’évaluer, et enregistrer l’activité électrique du cerveau au moyen d’électrodes placées sur la surface du cuir chevelu. Cette activité électrique (ou ondes électriques), est alors graphiquement retranscrite sur un écran, sous la forme d’une courbe appelée «électro-encéphalogramme » (EEG).

L’activité électrique du cerveau n’est pas la même en fonction de l’état d’éveil ou de l’état de sommeil. Les ondes électriques de l’état d’éveil sont des ondes rapides (ondes « Alpha » ou « Beta » pour un éveil respectivement « actif » ou « calme »). Les ondes de l’état de sommeil sont des ondes lentes. C’est grâce à cela que l’on a pu observer et déterminer 4 stades du sommeil se succédant les uns aux autres. Ces derniers sont suivis d’une phase qualifiée de « sommeil paradoxal » (la période des rêves). Chacune de ces étapes correspond à une activité électrique bien particulière. L’intérêt d’un tel dispositif est qu’il permet de mesurer la qualité du sommeil d’un sujet. On saura alors si ce sommeil est récupérateur ou non.

  • Le ronflement

Ce dernier est évalué à l’aide d’un microphone permettant un « enregistrement sonore ». Ce dispositif est situé à la base du cou. Le résultat est exprimé en décibels et représenté par une courbe graphique.

  • Les mouvements oculaires

L’examen adapté est « l’électro-oculographie ». A l’aide d’électrodes placées autours de la cavité orbitaire, ce dernier permet de mesurer l’activité électrique de l’œil en l’absence de toute stimulation visuelle. Les yeux sont donc généralement fermés. Cette activité électrique est retranscrite sur un écran sous la forme d’une courbe appelée «électro-oculogramme » (EOG). L’EOG mesure également les mouvements oculaires. Chaque stade du sommeil correspond en effet à des mouvements oculaires bien particuliers.

  • le type de décubitus

Des capteurs, placés en général sur le ventre du patient, permettent de savoir les différents types de décubitus qu’il adopte au cours de la nuit (Vat et Haba 2013).

On parlera de « décubitus dorsal » (allongé sur le dos), « décubitus ventral » (sur le ventre) ou de décubitus latéral (allongé sur le côté).

  • les mouvements de membres inférieurs et du menton

On utilise pour ce faire la technique de « l’électromyographie ». Celle-ci permet d’étudier « l’activité électrique » des muscles ainsi que « les vitesses de conduction ». Cela concerne aussi bien les nerfs sensitifs que les nerfs moteurs. Grâce à cette méthode, on peut également de détecter les mouvements corporels. Pour cela, on répartit des électrodes ainsi que de fines aiguilles en différents endroits du corps. L’activité électrique musculaire, est alors retranscrite sur un écran, sous la forme d’une courbe appelée «électromyogramme » (EMG). Ces procédures sont détaillées dans le journal « Le Médecin du Québec » (S. Larue, 2012).

 

B-   LA POLYGRAPHIE VENTILATOIRE

La « polygraphie ventilatoire » n’est autre qu’une « polysomnographie simplifiée ». L’avantage est que cet examen est moins contraignant. En effet, il peut être réalisé à domicile grâce à l’emprunt d’un matériel transportable. Par ailleurs c’est un examen moins couteux comme le précisent de nouveau les « Hautes Autorités de Santé » (HAS) dans leur rapport de 2012 [61]. Dans ce cas de figure, « l’EEG », « l’EOG », et « l’EMG » ne sont pas réalisés.

 

C-   LA CEPHALOMETRIE

  • Définition

Pour la rédaction de cette partie, Je me suis principalement appuyé sur deux ouvrages récents (2009 et 2014) des auteurs « Raymond Gola », et « Kapila S.D. » [6], [7].

La « céphalométrie » est une méthode d’analyse anatomique, visant à décrire de manière minutieuse, la forme, les volumes et les reliefs du crane dans les trois plans de l’espace. Ces 3 plans sont le plan frontal (de face), le plan sagittal (de profil) et le plan transversal (en tranche horizontale). D’un point de vue global, la méthode consiste à placer des points en des endroits spécifiques d’un cliché radiologique, puis à les relier par des droites. Les mesures des différents « angles », « courbes » ou « segments de droite » ainsi obtenus permettront d’établir la morphologie précise des structures étudiées.

De façon plus concrète, le clinicien va décalquer les contours de la structure crânienne figurant sur le cliché radio (« papier calque acetate »), puis reproduire le tout sur un schéma à part. C’est alors qu’il placera les différents « points de repères » sur son schéma.

Il peut aussi placer ces points de repères directement sur le cliché radio « brut ». L’ensemble de ces opérations peut être assisté par informatique. Le résultat final est qualifié de « Céphalogramme ».

La céphalométrie est très utilisée dans les domaines de « l’Orthodontie » et de la « Chirurgie Maxillo-Faciale ». Elle permet de bien cerner le profil pathologique d’un individu, et représente ainsi une aide non négligeable lors d’un abord chirurgical.

 

  • Repères céphalométriques courants

Dans le cadre d’une étude, chaque auteur, chercheur, clinicien est libre d’établir lui-même les points de repère qu’il utilise. Malgré cela, il est des points de repères reconnus et largement empruntés. Ces derniers sont répertoriés dans différents tableaux qui servent de références. Voici quelques exemples

Points de référence Angles de références Plans de référence
A-point (subspinal point)

B-point (supramentale point)

ANS (antérior nasal spine)

ME (menton)

ANB (A point-nasion-B point)

SNA (Sella-Nasion-A point)

SNB (Sella-Nasion- B Point)

Franckfort horizontal plane

Facial plane

Mandibular Plane

 

 

  • type d’imagerie utilisée

 

  • La radio traditionnelle

Il s’agit d’une radio classique, faite avec un « tube à rayon X ». Parmi les imageries en 2D on relèvera un type d’imagerie particulière qualifiée de « Panoramique Dentaire ». Pour ce faire, le tube à rayons X effectue une rotation de 180 degrés autours de la tête du patient. Cette technique associe à la fois la radiographie et certains apports de la tomodensitométrie. Cela permet de visualiser l’ensemble des dents sur un seul cliché présenté dans le plan frontal. [14], [17].

  • Tomodensitométrie : « le scannaire dentaire »

Le scanner dentaire, (ou « dentascanner ») est un scanner traditionnel réalisé au niveau des « dents » et de la « face ». Les images sont réalisées à l’aide d’un tube à rayon X effectuant une rotation hélicoïdale de 180 degré autours du patient. Contrairement à une radio classique, les rayons sont projetés sous la forme d’un faisceau plat très condensé et les images obtenues sont des coupes transversales.

Ce n’est qu’à la suite de calculs informatique complexes (des logarithmes), que ces coupes vont permettre de reconstituer sur un écran, des images en 2D dans les 3 plans de l’espace. Il s’agit là d’images fiables et précises.

Dans un second temps, les données recueillies peuvent être transférées vers un logiciel informatique, ce qui permettra de reconstituer un deuxième jet d’images, cette fois-ci en 3D. C’est images sont difficile à réaliser et perdent en fiabilité ; ces pourquoi on les utilise plus rarement. [13], [14], [18].

  • Tomodensitométrie : « Le scanner volumétrique à faisceau conique »

La « tomographie volumétrique à faisceau conique » (TVFC), est régulièrement nommée par les lettres « CBCT » en référence à son appellation anglo-saxonne (« Cone Beam Computed Tomography »). Comme pour le dentascanner, cette technique requiert la rotation d’un tube à rayons X autours du patient ; cependant, au lieu d’être projetés sous la forme d’un faisceau plat, ils le sont sous la forme d’un faisceau conique. Ce faisceau est donc beaucoup plus large et balaie davantage de surface. Par conséquent, là ou un scanner traditionnel peut demander plusieurs passages lui n’en nécessite qu’un seul. Par ailleurs, « la quantité de rayons délivrés par volume scanné » est inférieure avec le TVFC qu’avec un dentascanner. Cela est d’autan plus vrai que les rayons X qu’il délivre sont des « rayons pulsés » (intermittents) tandis que ceux du scanner sont des « rayons constants » (en continu). Le TVFC est donc beaucoup moins irradiant pour le patient.

A l’issue d’un scan, on obtient un premier jet d’images considérées comme inutilisables d’un point de vue scientifique, ces dernières n’étant pas assez précises. L’objectif exclusif de cette méthode est donc la réalisation d’un second jet d’images en 3D grâce au transfert des données vers un ordinateur. Cette technique est la technique de référence en termes d’imagerie en trois dimensions. A l’heure actuelle, en Odontologie, le dentascanner demeure plus utilisé que le TVFC, mais cela pourrait changer dans les années à venir tant le TVFC se perfectionne au fil du temps.

Il est en outre peu encombrant, beaucoup moins couteux qu’un tomodensitomètre traditionnel et devient accessible pour certains praticiens.

Ainsi équipés, ces professionnels de Santé n’ont plus à passer par les services d’un centre d’imagerie. Cela explique l’augmentation rapide du nombre de producteurs avec désormais plus de 70 modèles sur le marché. [15], [23], [60], [63].

  • Quelle imagerie choisir

Dans le domaine « Odontologique », La haute autorité de la santé (HAS) donne quelques orientations quant au choix de l’imagerie. Pour se faire, elle s’appuie notamment sur les recherches scientifiques, mais aussi sur « le Code de la Santé publique ». Depuis 2009, elle précise que le TVFC est désormais un examen valable en ce qui concerne les structures dento-faciales. Elle met également en avant son faible taux d’irradiations pour le patient. Du reste, elle n’en dit pas beaucoup plus [59], [60].

Certains cliniciens considèrent aujourd’hui le TVFC comme la plus fiable des méthodes. D’autres pensent au contraire que l’utilisation de la 3D n’apporte rien, puisque les clichés en 2 dimensions permettent déjà des mesures très précises. Ils ajoutent même que la conversion en 3D pourrait engendrer des approximations. A l’heure actuelle, les avis sont partagés et c’est pourquoi il serait intéressant de réaliser des études à ce sujet. [15], [43].

 

III- CHAPITRE 3 : QUESTIONNEMENT, PROBLEMATIQUE, HYPOTHESES

 

A-   QUESTIONNEMENT

Comme je l’expliquais en introduction, La période de croissance des mâchoires s’étend jusqu’à l’âge de 15 ou 16 ans. La prolifération des cellules est en plein « Boom » et des mouvements tissulaires en découlent qui permettent de changer la forme et la structure du crâne. En effet, ce dernier va s’allonger, tantôt croissant sur sa longueur, tantôt sur sa largeur, à d’autres moments encore à sa partie transversale. Le milieu est « en vie » et cette activité débordante va transformer le profil esthétique d’un jeune individu en le futur adulte qu’il sera. En conséquence, durant cette période, les structures cervico-crâniennes sont malléables. C’est ce qui permet de mieux cerner la règle d’or de l’Orthodontie : « exploiter pleinement le potentiel de croissance pour aider les structures à se développer de façon adaptée ». [8], [21], [33], [34].

Prenons un exemple imagé qui nous aidera à mieux comprendre : « la réalisation d’un caramel dur ».

Lorsque le caramel sort du four, il est chaud et malléable. C’est à ce moment précis que le Pâtissier pourra lui donner la forme qu’il souhaite, l’intégrer au moule qu’il désire. Les contraintes exercées sur ce dernier par les mains de l’artisan seront ainsi absorbées par le jeu des déformations, sans réelle résistance. Dès lors cependant que la sucrerie aura refroidi et durci, il sera plus compliqué de la manipuler. A l’application de nouvelles contraintes le caramel risquera même de rompre.

En Orthodontie, le principe est un peu le même et c’est pourquoi,  a l’âge adulte, on peut considérer que l’os est moins malléable qu’auparavant. Mes enseignants en Ostéopathie m’avaient expliqué que si le port d’un appareil dentaire était bénéfique d’un point de vue esthétique et fonctionnel, il pouvait aussi entrainer un certain nombre de tensions cranio-cervico-faciales perceptibles sous leurs mains. Ils expliquèrent également qu’ils percevaient des tensions plus marquées lorsque l’appareil dentaire avait été porté par un adulte. D’où l’intérêt pour eux d’effectuer quelques séances d’Ostéopathie à l’issue du traitement orthodontique.

Partant de ce constat, je me posai alors quelques questions. Qu’en était-il des traitements plus lourds? Je savais qu’il existait des traitements chirurgicaux visant notamment à scier les mâchoires en vue de les allonger ou de les raccourcir. Quels pourraient être alors les impacts de telles opérations, systématiquement pratiquées à l’issue de la période de croissance ? Malgré leurs avantages, ne risquaient-elles pas également d’engendrer d’autres troubles conséquents? Enfin des études avaient-elles déjà été réalisées à ce sujet ? C’est en tâchant de répondre à ces questions que j’en vins à construire ma problématique.

 

B-   CONSTRUCTION DE LA PROBLEMATIQUE

Dans un premier temps, je me documentai sur les malocclusions en général. Je mis la main sur une étude dont les résultats étaient stupéfiants. Une malocclusion de classe 2, fut crée artificiellement chez un rat. Pour ce faire, on avait fixé un morceau de plâtre sur certaines de ses dents visant à décaler latéralement les mâchoires du pauvre animal. Quelques mois plus tard, celui-ci avait développé une scoliose extrêmement prononcée. On retira alors le morceau de plâtre, et, en l’espace de quelques semaines, la colonne vertébrale retrouva une parfaite rectitude. D’autres études, cette fois sur l’être humain, démontrèrent encore que le fait de traiter une scoliose à l’aide d’un corset pouvait provoquer un véritable « champ de bataille » au niveau dentaire (chevauchement de dents, rotations, malpositions diverses). D’où l’intérêt de traiter les deux espaces simultanément. Aujourd’hui le lien semble en effet établi entre « malocclusion de classe 2 » et « scoliose ».

Concernant cette fois les malocclusions de classe 3, les études réalisées jusqu’alors permettent surtout de mettre en évidence des conséquences au niveau de l’ATM (changement de forme et perturbation de la cinétique mandibulaire). Quelques études, relativement isolées tâchent enfin d’observer un lien entre malocclusions de classe 3 et « malposition de la tête ou du rachis cervical ». Ces dernières sont peu concluantes. Je poursuivis alors mes investigations et je découvris toutefois quelque chose d’intéressant.

J’appris en effet que des praticiens s’interrogeaient de plus en plus sur le développement potentiel d’un SAOS la suite des chirurgies de classe 3. Cela suscita ma curiosité et c’est ce qui me permit d’aboutir à ma problématique :

« La chirurgie Orthognatique des malocclusions squelettiques de classe 3 favorise-t-elle le syndrome d’apnée obstructive du sommeil ? »

 

C-   HYPOTHESES

La chirurgie d’une malocclusion de Classe 3 nécessite entre autre un recul de la mâchoire inférieure. Ce recul mandibulaire s’accompagnera logiquement d’un recul du plancher buccal et donc de la langue. D’un point de vue purement anatomique, cela est alors sensé réduire les volumes pharyngés, et ce, de manière inévitable. Un simple schéma cervico-crânien dans le plan sagittal suffit à le constater.

A cet instant, mon hypothèse de départ consistait alors à penser que la chirurgie des Classes 3 favorisait le SAOS. Il est particulièrement intéressant de répondre à cette question, le SAOS étant aujourd’hui considéré comme une pathologie à risque.

 

 

 

Bilan de la partie 1

Au cours de cette première partie, j’ai exposé aussi bien mon sujet et sa problématique que les bases nécessaire à la compréhension de ce travail. J’espère avoir été clair et concis.

Je vais maintenant vous exposer les études que j’ai sélectionnées dans le but de répondre à ma problématique.

 

 


 

PARTIE 2: MATERIELS ET METHODES DE RECHERCHE, RESULTATS, ANALYSE CRITIQUE, DISCUSSION

 

 Au cours de cette deuxième partie, je vais exposer les démarches qui me permirent de réaliser ce travail. Je parlerai aussi bien des moyens que j’ai utilisé pour me documenter (études, articles, livres), que de la méthodologie qui fut la mienne. Je procéderai alors une analyse critique des différentes études, puis je tâcherai de faire un bilan des connaissances que j’en retire. Cela me permettra enfin de répondre à ma problématique et de conclure cet écrit.

 

I CHAPITRE 1 : MATERIEL ET METHODES

 

Dans un premier temps, il fallait trouver des études permettant de répondre à ma problématique. Pour me procurer ces études, je suis allé sur le site « Pubmed » à la « Bibliothèque interuniversitaire de Santé » à Paris (« Biu Santé »). Dans le moteur de recherche de ce site, j’ai utilisé les mots clefs suivants : « class 3 malocclusion », « bimaxillary surgery », « mandibular setback », « Lefort 1 Osteotomy », « pharyngeal airways », « sleep apnea », « Obstructive Apnea Syndrome », « OAS », « polysomnography » et « polygraphy ». Je pense avoir recueilli un échantillon représentatif sinon exhaustif des recherches actuelles sur le sujet. J’ai regroupé des articles traitant aussi bien de la question des « volumes pharyngés » que de la « qualité respiratoire » pour les patients concernés. Les études traitant de ce dernier point me paraissent très peu développées à l’heure actuelle.

Concernant la recherche d’ouvrages scientifiques, je me suis rendu dans deux bibliothèques sur Paris. Il s’agit de la « Bibliothèque des Sciences Humaines et Sociales, Paris Descartes-CNRS » ainsi que de la « Bibliothèque Universitaire d’Odontologie » (Montrouge). Le premier établissement, comporte énormément d’ouvrages de médecine, mais très peu en ce qui concerne le domaine dentaire. Cet établissement possède en revanche un moteur de recherche extrêmement pratique, référençant des centaines d’ouvrages ainsi que les adresses des bibliothèques universitaires où l’on peut se les procurer (Paris 5 et alentours). A chaque fois, il est précisé le nombre d’exemplaire existant pour un même ouvrage ainsi que sa disponibilité (a-t-il été emprunté ou non ?). Ce moteur de recherche est également accessible sur internet à l’adresse suivante : http://www.bu.parisdescartes.fr/. Il suffit alors de cliquer sur l’onglet « trouver un livre, un ebook, une revue, une thèse » puis de sélectionner l’option « recherche avancée ».

C’est grâce à ce moteur de recherche que je me suis procuré l’ensemble des ouvrages mentionnés en bibliographie.

Pour se faire j’ai utilisé les mots clefs « malocclusion dentaires », « chirurgie orthognatique », « anatomie pharyngée », « polysomnographie » et « syndrome d’apnée du sommeil » ainsi que parfois, leur équivalent en anglais.

Rapidement, j’ai constaté que la quasi-totalité des ouvrages traitant d’Orthodontie se concentraient dans une seule et unique bibliothèque parisienne, celle de « Montrouge ». C’est donc dans cette dernière que je passais le plus clair de mon temps.

Afin de continuer à me documenter, j’ai également consulté des sites internet. Je me suis d’abord rendu sur des sites de référence tels que « Google Scholar », le site du « new England Journal of Medicine » (NEJM), celui du « Journal International de Médecine » (JIM), ou encore celui des « Hautes Autorités de Santé » (HAS). Sur ces sites, j’ai utilisé sensiblement les mêmes mots clefs qu’en ce qui concerne ma recherche sur Pubmed. L’accès au site de « l’Evidence Based Medicine » (EBM) me fut néanmoins refusé, ce dernier paraissant réservé aux « Chercheurs de profession ». Je n’ai pas pu non plus profiter du site du « Centre International des Sciences et de Médicaments » (CISMED). Pour ce qui est de la très célèbre Cochrane Library, les études étaient payantes (50 dollars l’unité) et je ne m’en suis donc pas procuré. En revanche « l’Abstract » de ces dernières était en consultation libre et j’ai pu avoir accès aux conclusions de chacune d’entre elles. Cela a contribué à m’apporter des éléments de théorie.

Par la suite, j’ai utilisé le moteur de recherche « Google » qui m’a permis de découvrir des sites et journaux de référence spécialisés dans le domaine dentaire. Parmi ces sites on peut mentionner « Dentalspace », « AOS journal » (actualité odonto-stomatologique), « le fil dentaire » ou encore « l’ordre des dentistes du Québec ». Je me suis également aidé du site « SwissMed » qui est quant à lui un site de médecine générale. Pour ce faire, j’ai tapé sur Google les mêmes mots clefs que ceux mentionnés jusqu’alors, suivis cette fois de la mention « PDF ». J’ai parfois utilisé l’outil de recherche avancée afin de sélectionner une date de publication relativement récente. C’est ainsi que j’ai eu accès à de multiples articles dont certains en provenance de journaux spécialisés. J’ai alors visité les sites internet de ces différents journaux afin de m’assurer de leur sérieux (historique, moyens, personnel médical, publications).

D’autre part, j’ai bénéficié de l’aide d’une dentiste parisienne expérimentée, docteur en chirurgie dentaire, diplômée du CES, ayant obtenu l’an dernier un DU de pédodontie. A plusieurs reprises, cette professionnelle a gentiment accepté de me donner quelques conseils tout en me permettant d’éclaircir plusieurs zones d’ombres. Elle m’a également recommandé certains ouvrages.

De nouveau je précise que ce travail m’a été très utile compte tenu de mes faibles connaissances de départ sur les questions d’Orthodontie.

J’ai donc du me former afin de faire preuve d’esprit critique sur ces questions. Cela a été compliqué mais d’autan plus riche et intéressant. J’en retire aujourd’hui un regard complètement nouveau sur cette discipline qu’au final je ne connaissais que de très loin. En tant que futur Ostéopathe, j’estime que l’approche dentaire est également très liée à ma pratique.

 

 


II- CHAPITRE 2 : CRITIQUE D’ETUDES

 

A-   PRESENTATION DES ETUDE

  • Premier groupe d’études

 

  • Etude A1 (Etude 72)

« L’étude en 3D des relations entre les voies respiratoires supérieures et la morphologie cranio faciale. Une étude utilisant le CBCT »

(The relationship between upper airways and craniofacial morphology studied in 3D. A CBCT study)

*Auteurs: Di Carlo G., Polimeni A., Melsen B., Cattaneo P. M.

*Lieu de publication : “Orthodontics and craniofacial Research”, volume 22, pages1-11

*Date de publication: 2015

*Date de conduite : non indiquée

  • Pays ou s’est déroulée l’étude: Danemark

*Type d’étude : Etude descriptive

*Schéma expérimental : série de cas

*Niveau de preuve EBM : niveau 4 (grade C)

*Objectifs : Vérifier s’il existe un lien entre le « type d’occlusion » (Classe1, 2, ou 3), et les « volumes des voies aériennes supérieures » (ou voies pharyngées)

*Matériels et méthodes :

Population étudiée : 90 jeunes adultes résidant au Danemark, n’ayant aucun trouble de la respiration apparent et n’ayant jamais subi d’ablation des végétations adénoïdes. Parmi ces sujets, 30 avaient une « occlusion de classe1 », 30 avaient une « occlusion de classe 2 » et 30 avaient une « occlusion de classe 3 ».

Matériel utilisé : La tomodensitométrie volumétrique à faisceau conique (TVFC) et les logiciels informatiques de conversion permettant d’obtenir des images crâniennes en 3D sur ordinateur. Puis furent utilisées les techniques de repères céphalométriques dans les 3 plans de l’espace (frontal, sagittal, transversal).

Critères de jugement : la morphologie et les volumes des voies aériennes supérieures (ou voies pharyngées) chez chaque patient.

*Résultats : On ne distingue pas de corrélations particulières entre le type d’occlusion et la morphologie des voies aériennes supérieures.

*Conclusion : Les différences d’occlusion ne jouent pas sur les volumes ou la morphologie des voies aériennes supérieures.

 

  • Etude A2 (Etude 73)

« Evaluation des différentes mesures des voies aériennes supérieures chez les patients ayant une malocclusion de classe 2 »

(Assessment of upper airways measurements in patients with mandibular skeletal Class II malocclusion)

*Auteurs: Silva N., Lacerda R., Silva A., Ramos T.

*Lieu de publication : « Dental Press Journal of Orthodontics », vol. 20 (5), pages 86-93

*Date de publication: Sept 2015

*Date de conduite : non indiquée

  • Pays ou s’est déroulée l’étude: Brésil

*Type d’étude : Etude descriptive

*Schéma expérimental : série de cas

*Niveau de preuve EBM : niveau 4 (grade C)

*Objectifs : Vérifier s’il y a des différences de volumes pharyngés entre les personnes ayant une occlusion de Classe 1 et celles ayant une occlusion de Classe 2. Vérifier également s’il existe une différence entre les tailles des mandibules dans les deux Classes.

*Matériels et méthodes :

Population étudiée : 80 personnes de nationalité Brésilienne, âgés entre 10 et 17 ans. Parmi ces sujets, 40 sujets avaient une « malocclusion de classe 1 » et 40 sujets avaient une « malocclusion de classe 2 ».

Matériel utilisé : Des « images radiographiques » prises dans le plan latéral et permettant de réaliser des « céphalogrammes latéraux ». Il n’est pas précisé si ces images sont réalisées a partir d’une radio ou d’un scanner.

Critères de jugement : les volumes des voies aériennes supérieures et la taille de la mandibule chez chaque patient.

*Résultats : Chez les patients ayant une malocclusion de Classe 2, les volumes de « L’oropharynx », et du « nasopharynx » sont réduits de manière significative.

Par ailleurs, ils ont également une mandibule plus petite.

*Conclusion : Il y a une corrélation entre la position et la taille de la mandibule d’une part, et les volumes pharyngés d’autre part.

 

  • Etude A3 (Etude 74)

« Comparaison entre les différents volumes pharyngés en fonction du profil cranio-facial »

(Comparison of different craniofacial patterns with pharyngeal widths)

*Auteurs: Memon S., Fida M., Shaikh A.

*Lieu de publication : « Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan”, volume 22 (5), pages 302-306.

*Date de publication: 2012

*Date de conduite : De 2002 à Juin 2010

  • Pays ou s’est déroulée l’étude: Pakistan

*Type d’étude : Etude descriptive

*Schéma expérimental : série de cas

*Niveau de preuve EBM : niveau 4 (grade C)

*Objectifs : Comparer les différents volumes pharyngés en fonction du profil cranio-facial

*Matériels et méthodes :

Population étudiée : 360 patients de nationalité Pakistanaise âgés entre 14 et 20 ans, dont 180 ayant une occlusion de classe 1 et 180 ayant une occlusion de classe 2. Parmi eux, 172 hommes et 182 femmes.

Matériel utilisé : Des clichés de radiographie traditionnelle (donc pas de scanner) pris dans le plan sagittal, et permettant de réaliser dans un second temps des « céphalogrammes latéraux ». Des logiciels de calcul ( « oneway ANOVA », « Tukey test ») permirent de définir 3 types de profil crâniens sur des critères d’ « hyperdivergence », « normodivergence » ou « hypodivergence ».

Critères de jugement : le type d’occlusion, le type de divergence cranio-faciale ainsi que les volumes pharyngés.

*Résultats : Il n’y a pas de différence significative entre les dimensions pharyngées des personnes ayant une occlusion de classe 1 et celles ayant une occlusion de classe 2. En revanche, on remarque que les personnes ayant un profil cranio-facial hyperdivergent ont des volumes pharyngés plus étroit quelque soit leur occlusion (de classe 1 ou 2).

*Conclusion : Les malocclusion n’ont pas de conséquence sur les volumes pharyngés. En revanche, le type de divergence cranio-faciale a une influence sur ces volumes.

 

  • Etude A4 (Etude 21)

« Changements perçus au niveau de l’os hyoide , de la langue et des volumes pharyngés après une chirurgie de recul mandibulaire »

(Changes of Hyoid, Tongue and Paryngeal airway after Mandibular Setback)

*Auteurs: Hwang S., Chung C., Choi Y., Huh J.K., Kim K.

*Lieu de publication : « Angle Orthodontist” Volume 80 (2).

*Date de publication: 2010

*Date de conduite : non précisée

  • Pays ou s’est déroulée l’étude: Corée

*Type d’étude : Etude pronostique

*Schéma expérimental : étude de cohorte

*Niveau de preuve EBM : niveau 2 (grade B)

*Objectifs : Comparer deux techniques chirurgicales (l’Ostéotomie de recul mandibulaire et la chirurgie bimaxillaire) en évaluant leurs effets sur certains espaces cranio-faciaux. Pour ce faire, les auteurs évaluent les répercussions de ces deux chirurgies sur l’os hyoïde, la langue, les voies pharyngées, ainsi que la posture de la tête. Dans tous les cas, la chirurgie mandibulaire est effectuée par la technique IVRO (intra-oral vertical ramus ostéotomie).

*Matériels et méthodes :

Population étudiée : 60 patients Coréens de classe 3 d’une moyenne d’âge de 23,1 ans (30 hommes et 30 femmes). Parmi eux, 45 ont subi une chirurgie bimaxillaire tandis que 15 ont reçu une chirurgie de recul mandibulaire.

Matériel utilisé : En ce qui concerne la chirurgie, méthode de recul mandibulaire par IVRO et chirurgie bimaxillaire avec une Ostéotomie Lefort I additionnelle.

En ce qui concerne les mesures effectuées, le auteurs ont utilisé des « céphalogrammes latéraux » (radiographie standard ou scanner ?) et un logiciel de calcul statistique permettant d’effectuer les différentes mesures des espaces crâniens concernés. Les mesures sont prises un mois et un an après l’opération.

Critères de jugement : la position de la langue et de l’os hyoïde, la posture de la tête,  type d’occlusion, le type de divergence cranio-faciale ainsi que les volumes pharyngés.

*Résultats : Les résultats sont les mêmes aussi bien avec la chirurgie mandibulaire seule qu’avec la chirurgie bimaxillaire. Après l’opération, l’os hyoïde s’abaisse et se postériorise dans un premier temps mais il tend à reprendre sa place d’origine un an après l’opération. La langue se postériorise et tend également à revenir à sa place un an après l’opération. Les volumes pharyngés sont réduits de manière significative un an après l’opération. Le degré de flexion de la colonne cervicale est accentué un an après l’opération. Le sexe n’influe pas sur les résultats.

*Conclusion : Avant de procéder à ce type de chirurgie, il serait préférable de prendre en considération les voies pharyngées.

 

  • Etude A5 (Etude 31)

« A l’issue d’une chirurgie Orthognatique Bimaxillaire chez des patients de Classe 3 squelettique, évaluation 3D des volumes pharyngés grâce à la tomodensitométrie à faisceau conique »

(Three-dimensional evaluation of the pharyngeal airway using cone-beam computed tomography following bimaxillary orthognathic surgery in skeletal class III patients)

 

*Auteurs: Kim H., Kim G., Kim S., Lee J., Kim E., Kwon Y.

*Lieu de publication : « Springer »

*Date de publication: 2015

*Date de conduite : Non précisée

  • Pays ou s’est déroulée l’étude: Corée du Sud

*Type d’étude : Etude descriptive

*Schéma expérimental : Série de cas

*Niveau de preuve EBM : niveau 4 (grade C)

*Objectifs : Etudier les éventuels changements survenant au niveau des volumes pharyngés à la suite d’une opération chirurgicale bimaxillaire, et comparer les résultats obtenus en fonction du sexe.

*Matériels et méthodes :

Population étudiée : 38 patients Coréens, 16 hommes et 22 femmes ayant subi une chirurgie bimaxillaire en raison d’une malocclusion de classe 3. Les patients sont âgés entre 17 et 44 ans avec une moyenne d’âge de 23,8 ans.

Matériel utilisé : des scanners sont réalisés par TVFC et les clichés obtenus sont retravaillées à partir de logiciels spécifiques permettant la visualisation des structures d’images en 3D (in VivoDental imaging). Ces scans sont réalisés avant la chirurgie ainsi que 3 mois et 6 mois après l’opération. Des logiciels de calculs statistiques sont également utilisés.

Critères de jugement : les volumes pharyngés ainsi que la morphologie pharyngée.

*Résultats : Après l’opération, les volumes pharyngés ont diminué de manière significative et cette diminution s’est maintenue à 3 mois et 6 mois après l’opération. On a pas trouvé de corrélation entre le degré de recul mandibulaire et le degré de diminution pharyngée. Les baisses de volumes pharyngés ont été sensiblement les mêmes chez les hommes et les femmes, cependant les changements de morphologie ne sont pas les mêmes chez les hommes et les femmes.

*Conclusion : La chirurgie bimaxillaire affecte les voies respiratoires supérieures de manière significative. On devrait également prendre en compte la différence de sexe en ce qui concerne ces évolutions.

 

  • Etude A6 (Etude 16)

« Les changements de posture de tête et de volumes pharyngés consécutifs à une chirurgie bimaxillaire pour prognathisme mandibulaire »

(Head posture and pharyngeal airway volume changes after bimaxillary surgery for mandibular prognathism)

 

*Auteurs: Kim M., Kim B., Youn J., Kim Y., Park Y.H.

*Lieu de publication : « Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery »

*Date de publication: 2013

*Date de conduite : Non précisée

  • Pays ou s’est déroulée l’étude: Corée

*Type d’étude : Etude descriptive

*Schéma expérimental : série de cas

*Niveau de preuve EBM : niveau 4 (grade C)

*Objectifs : Evaluer les éventuels changements pouvant survenir au niveau de la posture de tête ou des volumes pharyngés à la suite d’une chirurgie Orthognatique Bimaxillaire.

*Matériels et méthodes :

Population étudiée : 25 patients de Classe 3 (14 hommes/11 femmes) âgés de 30 ans en moyenne.

Matériel utilisé : Concernant la chirurgie, les auteurs précisent que l’opération mandibulaire s’est faite avec la méthode (BSSO), à laquelle s’est ajoutée une ostéotomie maxillaire Lefort 1.

Concernant l’imagerie, la tomodensitométrie volumétrique à faisceau conique a été utilisée ainsi que la reconstitution 3D des structures à l’aide d’un logiciel (InVivoDental 3D). Des clichés furent pris avant l’opération chirurgicale et 6 mois après.

Critères de jugement : La posture de tête (à l’aide de la mesure de l’angle cranio cervical), ainsi que les volumes pharyngés.

*Résultats : On observe une flexion de tête significative (augmentation significative de l’angle cranio-cervical), ainsi qu’une diminution significative des volumes pharyngés. On note une corrélation entre le degré de flexion de tête et le degré de diminution des volumes pharyngés.

*Conclusion : La chirurgie bimaxillaire entraine une baisse des volumes pharyngés et une flexion de la tête.

 

  • Etude A7 (Etude 71)

« Les changements de dimension des sinus maxillaires et des volumes pharyngés chez les patients de classe 3 ayant subi une chirurgie orthognatique bimaxillaire »

(Dimensional changes of maxillary sinuses and pharyngeal airway in Class III patients undergoing bimaxillary orthognatic surgery)

*Auteurs: Panou E., Motro M., Ates M., Acar A., Erverdi N.

*Lieu de publication : « Angle Orthodontist », volume 85 (2)

*Date de publication: 2013

*Date de conduite : Non précisée

  • Pays ou s’est déroulée l’étude: Turquie

*Type d’étude : Etude descriptive

*Schéma expérimental : série de cas

*Niveau de preuve EBM : niveau 4 (grade C)

*Objectifs : Evaluer les changements survenant au niveau des volumes pharyngés et des sinus maxillaires à la suite d’une chirurgie bimaxillaire.

*Matériels et méthodes :

Population étudiée : 17 patients de classe 3 squelettique (11 femmes et 6 hommes) ayant terminé leur croissance, n’ayant aucune maladie systémique d’une moyenne d’âge de 22,6 ans. (= étude ou j’ai zappé la « verticale impaction »). L’ensemble des patients subissent une chirurgie bimaxillaire pratiquée par le même chirurgien au même endroit.

Matériel utilisé : la tomodensitométrie volumétrique à faisceau conique. Des scans furent effectués avant l’opération et 4 mois après l’opération. Puis un logiciel de conversion en 3D (Mimics 14.0) et des logiciels de calculs permettant d’effectuer les différentes mesures.

Critères de jugement : Les dimensions des sinus maxillaires et les volumes pharyngés.

*Résultats : Les volumes pharyngés ont diminués de manière significative mais uniquement chez les hommes. C’est principalement l’hypopharynx qui s’est réduit. Les sinus maxillaires ont diminué de manière significative aussi bien chez les hommes que chez les femmes. On n’a pas trouvé de corrélation entre le degré de mouvement squelettique (avancée ou recul mandibulaire) et le niveau de diminution des volumes pharyngés ou des sinus maxillaires.

*Conclusion : On a observé une baisse significative des volumes pharyngés chez les hommes et une baisse significative des volumes des sinus maxillaires chez les hommes comme chez les femmes.


  • Deuxième groupe d’études

 

  • Etude B1 (Etude 11)

« Evaluation céphalométrique des changements de volumes pharyngés en ce qui concerne les patients de Classe III ayant subi une chirurgie Orthognatique »

(Cephalometric Evaluation of Pharyngeal Airway Space Changes in Class III PatientsUndergoing Orthognathic Surgery)

 

*Auteurs: Filho V., Silva L., Moraes M., Gabrielli M., Campos J., Juergens P.

*Lieu de publication : « Journal of Oral Maxillofacial Surgery » volume 69, p409-415 »

*Date de publication: 2011

*Date de conduite : 2000-2009

  • Pays ou s’est déroulée l’étude: Brésil

*Type d’étude : Etude pronostique

*Schéma expérimental : étude de cohorte

*Niveau de preuve EBM : niveau 2 (grade B)

*Objectifs : Evaluer de manière rétrospective Les changements de volumes pharyngés chez les patients de Classe 3 squelettique ayant subi une chirurgie Orthognatique

*Matériels et méthodes :

Population étudiée : 45 patients adultes ayant une malocclusion squelettique de classe 3. Les patients n’ont jamais eu de chirurgie orthognatique ni de génioplastie, ils n’ont pas de syndrome d’apnée du sommeil, ni même de fissure palatine ou d’autre type d’anomalie cranio-faciale. Les patients ont été divisés en 3 groupes. Le 1er groupe (23 patients) a eu une chirurgie bimaxillaire, le deuxième groupe (15 patients) a subi un avancement maxillaire, et le troisième groupe (7 patients) a subi un recul mandibulaire.

Matériel utilisé : des céphalogrammes latéraux obtenus à partir d’imagerie radiographique (radios, scanner ?). Les céphalogrammes furent réalisés avant l’opération, 1 mois après l’opération et au moins un an après l’opération.

Critères de jugement : les volumes pharyngés

*Résultats : Concernant la chirurgie bimaxillaire, les volumes pharyngés diminuent un mois après l’opération mais retrouvent leur dimension initiale à un an. Concernant l’avancement maxillaire, les volumes oro et nasopharyngés ont augmenté après l’opération et cela a perduré à un an. Concernant le recul mandibulaire, les volumes pharyngés n’ont connu aucun changement.

*Conclusion : L’avancée maxillaire augmente les volumes pharyngés. Dans le cas de la chirurgie bimaxillaire, c’est le recul mandibulaire qui a empêché une augmentation des volumes pharyngés. L’avancée maxillaire est celle qui est susceptible de fournir le plus de gains au niveau des volumes pharyngés.

 

  • Etude B2 (Etude 24)

« Les effets de l’ostéotomie Lefort I sur les volumes nasopharyngés- un suivi sur 6 mois »

(Effects of Le Fort I Osteotomy on the Nasopharyngeal Airway—6-Month Follow-Up)

 

*Auteurs: Almuzian M., Almukhtar A., Ju X., Al-Hiyali A., Benington P., Ayoub A.

*Lieu de publication : « Journal of Oral Maxillofacial Surgery » pages 1-12

*Date de publication: 2015

*Date de conduite : Non précisée

  • Pays ou s’est déroulée l’étude: Ecosse

*Type d’étude : Etude descriptive

*Schéma expérimental : Série de cas

*Niveau de preuve EBM : niveau 4 (grade C)

*Objectifs : Evaluer les changements de volume pharyngés à la suite d’une ostéotomie Lefort I, et déterminer les corrélations entre ces changements et les mouvements du maxillaire.

*Matériels et méthodes :

Population étudiée : une cohorte de 40 patients caucasiens, hommes et femmes, entre 16 et 45 ans, ayant une malocclusion de classe 3 liée à une hypoplasie maxillaire et qui ont subi de ce fait une ostéotomie Lefort 1 seule. Les patients n’ont jamais subi d’opérations chirurgicales maxillofaciale auparavant.

Matériel utilisé : Les patients furent évalués avant l’opération et 6 mois après l’opération à l’aide du scanner volumétrique à faisceau conique. Un logiciel de trancription 3D et des logiciels de calculs furent utilisés (« test Wilcoxon » et « correlation de Pearson).

Critères de jugement : volumes nasopharyngés et mouvements du maxillaire dans les 3 dimensions.

*Résultats : Le volume du sinus maxillaire droit a diminué de manière significative et l’espace rétro-palatin a augmenté de manière significative. On a pas trouvé de corrélation entre le degré de mouvements maxillaires induits par la chirurgie et la baisse les volumes pharyngés.

*Conclusion : L’ostéotomie LeFort 1 augmente le volume pharyngé rétro-glossal. Cette technique pourrait être utilisée dans le traitement de l’apnée du sommeil.

 

  • Etude B3 (Etude 52)

« les changements volumétriques des voies aériennes supérieures après la chirurgie bimaxillaire d’une malocclusion squelettique de classe 3 : une étude de série de cas utilisant le scanner volumétrique à faisceau conique et la 3D »

(Volumetric Changes in the Upper Airway After Bimaxillary Surgery for Skeletal Class III Malocclusions: A Case Series Study Using 3-Dimensional Cone-Beam Computed Tomography)

 

*Auteurs: Lee Y., Chun Y., Kang N., Kim M.,

*Lieu de publication : « Journal of Oral Maxillofacial Surgery » vol. 70, pages 2867-2875

*Date de publication: 2012

*Date de conduite : 2008-2012

  • Pays ou s’est déroulée l’étude: Corée du Sud

*Type d’étude : Etude descriptive

*Schéma expérimental : Série de cas

*Niveau de preuve EBM : niveau 4 (grade C)

*Objectifs : Evaluer en 3 dimensions les changements volumétriques des voies aériennes supérieures (ou voies pharyngées) chez les patients de classe 3 squelettique ayant subi une chirurgie bimaxillaire.

*Matériels et méthodes :

Population étudiée : 21 patients de classe 3 squelettique incluant 6 hommes et 15 femmes d’une moyenne d’âge de 22,7 ans. Ces personnes avaient au minimum plus de 18 ans. Ont été exclus les personnes en surpoids (indice de masse corporelle supérieur à 30), les personnes ayant subi une intervention de type « génioplastie » ou encore celles étant conscientes de ronfler ou de souffrir d’un SAOS.

Matériel utilisé : Une chirurgie bimaxillaire fut réalisée. Concernant la chirurgie mandibulaire, c’est la technique IVRO qui fut utilisée. Puis les patients furent soumis à un bilan d’imagerie à l’aide d’un scanner volumétrique à faisceau conique. Des clichés furent réalisés avant l’opération, puis 1 jour, 3 mois et 6 mois après l’opération (To, T1, T2, T3).

Critères de jugement : les volumes des différents espaces pharyngés

*Résultats : Les volumes nasopharyngés ont augmenté de manière significative et les volumes hypopharyngés ont diminué de manière significative. C’est changements ont perduré 6 mois après l’opération. En revanche, le volume total des voies pharyngées n’a jamais connu de variations.

*Conclusion : La chirurgie bimaxillaire des malocclusions de Classe III entraine des variations de morphologie du pharynx, cependant, le volume total des volumes pharyngés ne change pas.

 

  • Etude B4 (Etude 61)

« Analyses volumétrique, planes et linéaires des changements pharyngés perçus à l’aide du CT-scan et de la céphalométrie à l’issue d’une chirurgie de recul mandibulaire »

(Volumetric, planar, and linear analyses of pharyngeal airway change on computed tomography and cephalometry after mandibular setback surgery)

 

*Auteurs: Park J., Kim N., Kim J., Kim M., Chang Y.

*Lieu de publication : « American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics”, volume 138, pages 292-299

*Date de publication: 2010

*Date de conduite : Non précisée

  • Pays ou s’est déroulée l’étude: Corée du Sud

*Type d’étude : Etude descriptive

*Schéma expérimental : série de cas

*Niveau de preuve EBM : niveau 4 (grade C)

*Objectifs : Utiliser le CT scanner (scanner traditionnel) et la céphalométrie latérale afin d’examiner les variations volumétriques, planes et linéaires des voies pharyngées à la suite d’une chirurgie de recul mandibulaire.

 

 

*Matériels et méthodes :

Population étudiée : 12 sujets de Classe 3 squelettique (incluant 5 hommes et 7 femmes d’une moyenne d’âge de 25,5 ans) ayant reçu une chirurgie de recul mandibulaire de type BSSO.

Matériel utilisé : Les bilans d’imagerie furent réalisés un mois avant l’opération et 6 mois après celle-ci à l’aide d’un CT scan. Les auteurs procédèrent à des mesures linéaires à l’aide d’une imagerie scannaire dans le plan sagittal ainsi qu’à des mesures en 3D après conversion des scans à l’aide d’un logiciel.

Critères de jugement : profondeur du pharynx, volumes pharyngés, épaisseur des tissus mous pharyngés, position de l’os hyoïde.

*Résultats : La profondeur du pharynx a diminué de manière significative. L’os hyoïde s’est postériorisé de manière significative. Le volume oropharyngé a diminué de manière significative. Cependant, le volume total des volumes pharyngé n’a pas changé.

*Conclusion : Bien que les structures avoisinant la mandibule connaissent un recul inévitable, des adaptations physiologiques pourraient avoir lieu dans le but de préserver les capacités respiratoires.

 

  • Etude B5 (Etude 67)

« Volumes pharyngés, position de l’os hyoïde, et posture de tête après une chirurgie orthognatique bimaxillaire concernant des patients évalués sur le long terme. »

(Pharyngeal airway space, hyoid bone position, and head posture after

bimaxillary orthognathic surgery in Class III patients Long-term evaluation)

 

*Auteurs: Efendiyeva R., Aydemir H., Karasu H., Memikog-Lu U.

*Lieu de publication : « Angle Orthodontist », volume 84 (5)

*Date de publication: 2014

*Date de conduite : 1998-2014

  • Pays ou s’est déroulée l’étude: Turquie

*Type d’étude : Etude descriptive

*Schéma expérimental : série de cas

*Niveau de preuve EBM : niveau 4 (grade C)

*Objectifs : Déterminer les effets de la chirurgie bimaxillaire des malocclusions de classe 3 en ce qui concerne les voies pharyngées, la position de l’os hyoïde et la posture cranio-cervicale.

*Matériels et méthodes :

Population étudiée : 26 adultes de classe 3 entre 17 et 29 ans ayant subi une chirurgie bimaxillaire. Cela inclus 16 femmes d’une moyenne d’âge de 24,4 ans, et 10 hommes d’une moyenne d’âge de 23,12 ans. Furent exclus les patients ayant déjà subi une chirurgie orthognatique ou une génioplastie ainsi que ceux ayant des anomalies cranio-faciales ou une fente palatine.

Matériel utilisé : Des Céphalogrammes furent utilisés avant l’opération ainsi que 5 mois, 1,5 ans, 3 ans, et 5 ans après l’opération : T0, T1, T2, T3 (radiographie simple ? CT-scans ?).

Critères de jugement : l’angulation cranio-cervicale, position de l’os hyoïde, volumes pharyngés.

*Résultats : On ne relève aucune différence au niveau de l’angulation cranio-cervicale avant et après opération. Après la chirurgie, l’os hyoïde s’est élevé de manière significative mais il est rapidement retourné à sa position initiale.

Une augmentation significative du volume oropharyngé a eu lieu entre 3 ans et 5 ans après l’opération. On note également une diminution significative du volume hypopharyngé juste après l’opération, mais celle-ci est annulée par une augmentation de même importance ayant lieu entre 3 et 5 ans. On note enfin une augmentation significative du nasopharynx juste après l’opération. Celle-ci perdure dans le temps.

*Conclusion : Les volumes pharyngés sont affectés de différentes manières après une chirurgie bimaxillaire, cependant tout rentre dans l’ordre sur le long terme. On note même une légère augmentation du volume pharyngé total. Nous pouvons en déduire que des adaptations ont lieu dans le temps.

 

  • Etude B6 (Etude 83)

« Effets de la chirurgie Orthognatique sur les voies pharyngées des patients affectés par une malocclusion squelettique de classe 3 »

(Effect of Orthognathic Surgery on the Posterior Airway Space in Patients Affected by Skeletal Class III Malocclusion)

*Auteurs: Santagata M., Tozzi U., Lamart E., Tartaro G.

*Lieu de publication : « Journal of Maxillofacial and Oral Surgery”- Springer

*Date de publication: 2014

*Date de conduite : 2007-2014

  • Pays ou s’est déroulée l’étude: Italie

*Type d’étude : Etude pronostique

*Schéma expérimental : Etude de cohorte

*Niveau de preuve EBM : niveau 2 (grade B)

*Objectifs : Evaluer les effets de la chirurgie des classe 3 sur les volumes pharyngés et ce en fonction du type de chirurgie pratiquée (avancement maxillaire seul, chirurgie bimaxillaire, chirurgie bimaxillaire associée à une génioplastie)

*Matériels et méthodes :

Population étudiée : 76 patients de classe 3, 45 femmes d’une moyenne d’âge de 24 ans et 31 hommes d’une moyenne d’âge moyenne de 23 ans.

Matériel utilisé : les opérations pratiquées furent l’avancement maxillaire (11 patients), la chirurgie bimaxillaire (39 patients) et la chirurgie bimaxillaire associée à une génioplastie (26 patients).

Des céphalogrammes latéraux furent réalisés à l’aide d’une radiographie traditionnelle avant la chirurgie et un an après.

Critères de jugement : les volumes pharyngés

*Résultats : On note une augmentation significative des volumes pharyngés quelque soit le type de chirurgie. Pour la chirurgie maxillaire seule, l’augmentation des volumes a été la plus importante. Viennent ensuite respectivement la chirurgie bimaxillaire, puis la chirurgie bimaxillaire associée à une génioplastie.

*Conclusion : La chirurgie bimaxillaire pourrait avoir moins d’effet que le recul mandibulaire seul concernant les réductions de volumes pharyngés. Les chirurgiens devraient privilégier cette dernière afin de limiter le risque de développement d’un SAOS.

 


  • Troisième groupe d’études

 

  • Etude C1 (Etude 4)

« Les changements volumétriques pharyngés post-chirurgicaux chez les patients ayant subi une chirurgie orthognatique des 2 mâchoires »

(Postsurgical volumetric airway changes in 2-jaw orthognathic surgery patients)

 

*Auteurs: Hart P., McIntyre B., Kadioglu O., Currier G., Sullivan S., Li J., Shay C.

*Lieu de publication : « American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics”, volume 147 (5), pages 536-546

*Date de publication: 2015

*Date de conduite : 2009-2015

  • Pays ou s’est déroulée l’étude: Etats Unis

*Type d’étude : Etude descriptive

*Schéma expérimental : série de cas

*Niveau de preuve EBM : niveau 4 (grade C)

*Objectifs : utiliser le scanner volumétrique à faisceau conique pour évaluer les changements de volumes pharyngés chez les patients ayant subi une chirurgie bimaxillaire.

*Matériels et méthodes :

Population étudiée : 71 sujets ayant eu une chirurgie bimaxillaire en parallèle à un traitement orthodontique. Il est précisé que 35 patients (15 hommes et 20 femmes) ont été traité pour une malocclusion de classe 2, tandis que 36 patients (16 hommes et 20 femmes) ont été traité en raison d’une malocclusion de classe3. La moyenne d’âge de l’ensemble des patients est de 18,8 ans (de 13 à 39 ans). Furent exclus les patients ayant déjà subi une chirurgie cranio-faciale ainsi que les patients suivant un traitement pour le SAOS.

Matériel utilisé : CBCT. Les clichés sont pris avant la chirurgie (T0) et entre 4 et 9 mois après la chirurgie (T1).

Critères de jugement : volumes naso-pharyngés et volume transverse minimal

*Résultats : Les mouvements antérieurs de la mandibule tendent à augmenter les volumes pharyngés (donc chez les patients de classe 2). Les mouvements d’élévation du maxillaire tendent à réduire les volumes pharyngés mais uniquement chez les patients de classe 3.

Quoi qu’il en soit, les mouvements de la mandibule ont le plus d’impact sur les volumes pharyngés que les mouvements du maxillaire.

*Conclusion : Un contrôle optimal des volumes pharyngés passe par une prise en compte des mouvements horizontaux de la mandibule et des mouvements verticaux du maxillaire.

 

  • Etude C2 (Etude 19)

« Les volumes pharyngés, la position de l’os hyoïde et la posture de la tête après une chirurgie orthognatique sur des patients de Classe 3 »

 

(Pharyngeal airway space, hyoid bone position and head posture after orthognathic surgery in Class III patients)

*Auteurs: Aydemir H., Memikog U., Karasu H.

*Lieu de publication : « Angle Orthodontist » volume 82 (6), pages 993-1000

*Date de publication: 2012

*Date de conduite : Non précisée

  • Pays ou s’est déroulée l’étude: Turquie

*Type d’étude : Etude pronostique

*Schéma expérimental : étude de cohorte

*Niveau de preuve EBM : niveau 2 (grade B)

*Objectifs : Comparer les effets de différentes techniques chirurgicales sur les volumes pharyngés, la position de l’os hyoïde, et les changements de postures cranio-cervicales.

*Matériels et méthodes :

Population étudiée : 48 adultes de classe 3, 19 hommes et 29 femmes. Parmi eux, 9 patients subirent une chirurgie d’avancement maxillaire, 7 patients subirent une chirurgie de recul mandibulaire et 32 patients ont reçus une chirurgie bimaxillaire.

Furent exclus les patients ayant déjà subi une chirurgie maxillo-faciale ou ayant des anomalies maxillo-faciales ainsi que ceux ayant une fente palatine ou encore un SAOS reconnu. 20 patients inclus dans l’étude sont d’ancien patients du même hôpital dont on a retrouvé les archives.

Matériel utilisé : des céphalogrammes latéraux (radiographie standard ? CT-scan ?) ont été réalisés avant l’opération, juste après celle-ci et environs un an plus tard.

*Résultats : Aucun changement n’a pu être déterminé concernant la position de l’os hyoïde ou la posture cervicale avant ou après chirurgie. L’aire nasopharyngée a augmenté de manière significative dans tous les groupes. L’aire oropharyngée a diminué de manière significative après la chirurgie de recul mandibulaire. Aucune différence n’a été détectée concernant les aires oro et hypopharyngées dans les groupes de chirurgie maxillaire et bimaxillaire.

*Conclusion : Les différentes chirurgies ont différents effets sur les volumes pharyngés

 

  • Etude C3 (Etude 50)

« Les changements de volumes pharyngés chez les patients de classe 3 recevant une chirurgie orthognatique bimaxillaire — avancement maxillaire et recul mandibulaire »

(Pharyngeal Airway Changes in Class III Patients Treated With Double Jaw Orthognathic Surgery—Maxillary Advancement and Mandibular Setback)

 

*Auteurs: Becker O., Avelar R., Göelzer J., Dolzan A., Junior O., Oliveira R.

*Lieu de publication : « Journal of Oral and maxillofacial Surgery », volume 70, pages 639-647

*Date de publication: 2012

*Date de conduite : Non précisée

  • Pays ou s’est déroulée l’étude: Brésil

*Type d’étude : Etude descriptive

*Schéma expérimental : série de cas

*Niveau de preuve EBM : niveau 4 (grade C)

*Objectifs : Evaluer les changements de volumes pharyngés chez les patients de Classe 3 ayant subi une chirurgie bimaxillaire.

*Matériels et méthodes :

Population étudiée : 58 sujets (38 femmes et 20 hommes âgés entre 18 et 48 ans) ayant subi une chirurgie bimaxillaire en raison d’une malocclusion de Classe 3. Furent exclu de l’étude les patients ayant déjà subi une chirurgie Orthognatique ou ayant un SAOS caractérisé.

Matériel utilisé : Des clichés radios (radiographie traditionnelle ? CT-scans ?) furent utilisés afin de constituer des céphalogrammes. Ces bilans d’imageries furent réalisés juste après l’opération (T1) puis une deuxième fois entre 6 et 12 mois après cette dernière (T2).

Critères de jugement : les volumes pharyngés (l’oropharynx a été divisé en 3 étages : oropharynx « supérieur », « moyen » et « inférieur »).

*Résultats : Sur l’ensemble de la période concernée et chez tous les patients on note : D’une part, une augmentation des volumes du nasopharynx et de « l’oropharynx supérieur et moyen », et d’autre part, une diminution des volumes de « l’oropharynx inférieur » et de l’hypopharynx.

*Conclusion : On a établi une corrélation entre les mouvements du maxillaire et l’augmentation des volumes pharyngés supérieurs ainsi qu’une corrélation entre le recul mandibulaire et la diminution des volumes pharyngés inférieurs.

 

 

  • Etude C4 (Etude 34)

« Evaluation des changements de volumes pharyngés avec un programme de simulation et de modélisation 3D à la suite d’une chirurgie orthognatique bimaxillaire »

(Evaluation of pharyngeal airway space changes after bimaxillary orthognathic surgery with a 3-dimensional simulation and modeling program)

 

*Auteurs: Gokce S., Gorgulu S., Gokce H., Bengi A., Karacayli U., Ors F.

*Lieu de publication : « American Journal of Orthodontics and dentofacial Orthopedics”, volume 146, pages 477-492

*Date de publication: 2014

*Date de conduite : Non précisée

  • Pays ou s’est déroulée l’étude: Turquie

*Type d’étude : Etude descriptive

*Schéma expérimental : série de cas

*Niveau de preuve EBM : niveau 4 (grade C)

*Objectifs : Dans un premier temps, évaluer les effets de la « chirurgie bimaxillaire d’une Classe 3 » sur les volumes pharyngés (programme de simulation 3D). Puis dans un second temps, évaluer la fonction respiratoire des sujets opérés durant leur sommeil  pour voir si des changements se produisent (polysomnographie). Enfin on essaiera de trouver des corrélations entre les éventuels changements des volumes pharyngés et ceux de la fonction respiratoire.

 

*Matériels et méthodes :

Population étudiée : 25 hommes de Classe3, d’une moyenne d’âge de 21,6 ans ayant subi une chirurgie bimaxillaire. La technique de BSSO a été utilisée concernant le recul mandibulaire. Les sujets ont un IMC moyen de 22,5 avant l’opération. Ont été exclu de l’étude tout patient souffrant d’un SAOS connu, ayant subi quelconque opération au niveau cranio-facial (y compris opération des tonsilles), ou étant atteint d’obésité.

Matériel utilisé : La tomodensitométrie (CT-scans) fut utilisée avant l’opération et 1,4 ans après. Puis un logiciel de transcription des clichés en 3D fut utilisé. Parallèlement, les patients effectuèrent une polysomnographie avant l’opération et plus d’un an après. Cela permis entre autre d’établir l’IAH (index d’apnée hypopnée). La recherche de corrélation entre les résultats d’imagerie et ceux de la fonction respiratoire fut établi grâce à des outils de calculs statistiques (notamment « corrélation Pearson »).

Critères de jugement : volumes pharyngés, fonction respiratoire (notamment IAH), et corrélations entre les 2 composantes précédentes

*Résultats : Le recul mandibulaire entraine une réduction des volumes oro et hypopharyngés, tandis que l’avancée maxillaire entraine un élargissement des volumes naso-pharyngés et rétro-palatins. D’un point de vue global, la chirurgie bimaxillaire induit une augmentation significative des volumes pharyngés totaux. Parallèlement, on a trouvé des corrélations significatives entre l’augmentation des volumes pharyngés et une amélioration de la respiration nocturne.

*Conclusion : A La chirurgie bimaxillaire des malocclusions squelettiques de Classe 3 augmente les volumes pharyngés et améliore la fonction respiratoire nocturne.

 

  • Etude C5 (Etude 66)

« les effets de la chirurgie bimaxillaire et du recul mandibulaire sur les volumes pharyngés en ce qui concerne les patients ayant une malocclusion de Classe 3 squelettique »

Effects of bimaxillary surgery and mandibular setback surgery on pharyngeal airway measurements in patients with Class III skeletal deformities

 

*Auteurs: Chen F., Terada K., Hua Y., Saito I.

*Lieu de publication : « American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthoptics”, volume 131, pages 372-377

*Date de publication: 2007

*Date de conduite : Non précisée

  • Pays ou s’est déroulée l’étude: Japon

*Type d’étude : Etude pronostique

*Schéma expérimental : étude de cohorte

*Niveau de preuve EBM : niveau 2 (grade B)

*Objectifs : comparer les effets de la chirurgie bimaxillaire avec ceux de la chirurgie par simple recul mandibulaire en ce qui concerne les volumes pharyngés (« naso », « oro » et « hypopharynx »).

*Matériels et méthodes :

Population étudiée : 66 femmes divisées en 2 groupes A et B. Le groupe A (35 patients) reçut un recul mandibulaire par BSSO.

Le groupe B (31 patients) reçut une chirurgie bimaxillaire (le recul mandibulaire étant également effectué par BSSO). Les deux groupes eurent en plus un traitement orthodontique pré puis post opératoire.

Matériel utilisé : On a réalisé des céphalogrammes latéraux (radio simple ou CT-scan ?) 6 mois avant la chirurgie puis à court terme (entre 3 et 6 mois après la chirurgie) et à long terme (au moins 2 ans après la chirurgie).

Critères de jugement : les volumes pharyngés au niveau naso, oro et hypopharyngé

*Résultats : Dans le groupe A, les volumes pharyngés se sont réduits de manière significative et durable au niveau des espaces oro et hypopharyngés. Dans le groupe B, l’ensemble des volumes pharyngés a diminué de manière significative à court terme, mais les 3 volumes sont retournés à leurs valeurs d’origine au long terme (naso, oro et hypopharynx).

*Conclusion : En cas de malocclusion de Classe 3, Il faut privilégier la chirurgie bimaxillaire à la chirurgie de recul mandibulaire. Ceci permettra de prévenir le développement potentiel d’un SAOS.

 

  • Etude C6 (Etude 51)

« Les changement de saturation nocturne en oxygène après une chirurgie de recul mandibulaire »

(Changes in overnight arterial oxygen saturation after mandibular setback)

*Auteurs: Kobayashi T., Funayama A., Hasebe D., Kato Y., Yoshizawa M., Saito C.

*Lieu de publication : « British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery”, volume 51, pages 312-318

*Date de publication: 2013

*Date de conduite : Non précisée

  • Pays ou s’est déroulée l’étude: Japon

*Type d’étude : Etude pronostique

*Schéma expérimental : Etude de cohorte

*Niveau de preuve EBM : niveau 2 (grade B)

*Objectifs : Evaluer les effets d’une chirurgie de recul mandibulaire d’une part sur les volumes pharyngés et d’autre part sur la fonction respiratoire durant le sommeil.

*Matériels et méthodes :

Population étudiée : 78 patients de Classe 3 (29 hommes et 49 femmes) dont 57 ayant reçu une chirurgie bimaxillaire et 21 ayant reçu une chirurgie de recul mandibulaire. La moyenne d’âge des patients au jour de l’opération est de 24 ans et l’indice de masse corporelle est de 21,4. Aucun des patients étudié n’a de syndrome d’apnée du sommeil connu.

Matériel utilisé : des céphalogrammes latéraux (radiographie simple ou CT-scans ?) furent utilisé pour mesurer les volumes pharyngés des patients en 3 temps (avant l’opération, quelques jours après et plus de 6 mois après l’opération). Un dispositif d’oxymétrie pulsée fut également utilisé pour mesurer la saturation en oxygène durant la nuit en 6 temps (avant l’opération, 1,3,5 et 7 jours après l’opération ainsi que 6 mois après l’opération).

Critères de jugement : les volumes pharyngés et la saturation en oxygène durant la nuit.

*Résultats :

Au niveau des volumes pharyngés : Le recul mandibulaire a entrainé une réduction significative des volumes pharyngés. Au contraire, la chirurgie bimaxillaire a entrainé une augmentation significative des volumes pharyngés. Ces changements ont perduré à 6 mois.

Au niveau de la saturation en oxygène : pour les 2 types de chirurgie, les indices oxymétriques ont été diminués immédiatement après l’opération, mais ils ont eu tendance à revenir à leur valeur initiale à 6 mois. On a trouvé une corrélation entre l’IMC et les indices oxymétriques (plus l’IMC est élevé plus les indices oxymétriques sont faibles). Il n’a pas pu être mis en évidence de lien entre la chirurgie de recul mandibulaire et d’éventuels désordres respiratoires durant le sommeil.

*Conclusion : Certains patients, particulièrement les personnes obèses pourraient développer un SAOS juste après l’opération. Durant cette période, ils serait judicieux de les observer de près.

 

 

  • Etude C7 (Etude 58)

« Comparaison des changements pharyngés évalués par radiographie plane et scanner volumétrique à faisceau conique »

(Comparison of Pharyngeal Airway Changes on Plain Radiography and Cone-Beam Computed Tomography After Orthognathic Surgery)

 

*Auteurs: Sears C., Miller A., Chang M., Huang J., Lee S.

*Lieu de publication : « Journal of Orofacial Surgery » volume 69, pages 385-394

*Date de publication: 2011

*Date de conduite : 2004-2011

  • Pays ou s’est déroulée l’étude: Etats Unis

*Type d’étude : Etude pronostique

*Schéma expérimental : étude de cohorte

*Niveau de preuve EBM : niveau 2 (grade B)

*Objectifs : L’objectif a été de réaliser une étude céphalométrique des volumes pharyngés à l’aide d’une méthode en 2D (clichés radios traditionnels dans le plan sagittal) puis à l’aide d’une méthode en 3D (scanner volumétrique) afin de vérifier s’il y avait une corrélation entre les résultats obtenus.

*Matériels et méthodes :

Population étudiée : 20 patients (13 femmes et 7 hommes d’une moyenne d’âge de 23,8 ans). Parmi eux, 6 on subi une chirurgie d’avancement maxillaire, 8 on subi un avancement mandibulaire, et 6 ont subi soit une chirurgie bimaxillaire soit un recul mandibulaire.

Matériel utilisé : la radiographies classique (dans le plan sagittal) ainsi que la tomodensitométrie à faisceau conique ont été utilisés avant l’opération, 1 mois et 6 mois après l’opération. On a utilisé le coefficient de corrélation Pearson pour comparer les résultats des 2 méthodes.

Critères de jugement : les volumes pharyngés (naso, oro et hypopharyngés)

*Résultats :

-Dans le groupe de chirurgie maxillaire, on a trouvé une très faible corrélation entre résultats des 2 méthodes en ce qui concerne les régions naso et oro pharyngées mais pas pour la région hypopharyngée.

-Dans le groupe d’avancement mandibulaire, on a trouvé une corrélation concernant les régions naso et oropharyngées.

-Dans le 3ème groupe, on a trouvé une corrélation concernant la région oropharyngée.

-Pour toutes les autres mesures, aucune corrélation n’a été trouvée. Par ailleurs, aucune corrélation n’a jamais été trouvée concernant le volume global des espaces pharyngés et ce pour les 3 types de chirurgie.

*Conclusion : quelques corrélations ont été trouvées entre les résultats les 2 outils de mesure, cependant, ces dernières ont été très faibles.

 

B-   EXPLICATION DES GROUPES D’ARTICLES

Mon premier groupe d’études (7 études A) regroupe les articles ayant une approche plutôt pessimiste de la question. En d’autres termes, ces études envisagent la chirurgie Orthognatique comme ayant des conséquences négatives sur les volumes pharyngés. Elles amènent donc à se questionner sur le lien entre la chirurgie Orthognatique et le développement potentiel d’un SAHOS. Les trois premières études du groupe n’ont cependant rien à voir avec cela. Elles permettent tout simplement de savoir si les patients ayant une malocclusion de classe 3 ont à la base (c’est-à-dire avant toute intervention chirurgicale) des volumes pharyngés plus petit que la norme. En effet, il parait primordial de répondre à cette question en tout premier lieu.

Le deuxième groupe d’études (6 études B) représente quant à lui les études les plus optimistes du corpus. Elles tendent à démontrer que la chirurgie orthognatique n’entraine aucun trouble respiratoire. Ce genre d’intervention pourrait même dans certains cas améliorer la respiration des patients.

Le troisième et dernier groupe d’études (7 études C) regroupe finalement les études dont les conclusions sont plus mitigées. Elles n’ont donc pas d’avis tranché sur la question. A préciser que les deux dernières études de ce groupe sont les seules à évaluer (en outre les volumes pharyngés) la qualité respiratoire des patients. Elles ont donc une démarche scientifique plus complète, susceptible d’élargir les perspectives de cette recherche.

 

C-   ANALYSE CRITIQUE DES ETUDES

Les études ici présentées sont des études sérieuses trouvées sur le site internet « Pubmed ». Ces dernières ont été réalisées par du personnel qualifié mobilisant « docteurs », « professeurs », « chirurgiens » et autres « chercheurs » en Odontologie. Toutes ces études furent publiées dans différents journaux spécialisés. Elles s’appuient en général sur un minimum de 20 références scientifiques destinées à étayer leurs propos. Le protocole de travail est méthodique et rigoureux. On y expose clairement la démarche des auteurs ainsi que les « critères d’inclusion » et « d’exclusion » des différents patients. Pour ce qui est des résultats, les valeurs du « p » sont systématiquement calculées. Celui-ci est inférieur à 0,01 pour la moitié des études et inférieur à 0,5 pour environs l’autre moitié. Au niveau de la forme, la structure « AIMRD » est respectée. En outre, je ne relève pas de « conflits d’intérêt ». Je note cependant que bon nombre d’étude n’apporte aucune information sur ce dernier point.

 

Ceci étant dit, il est maintenant indispensable de préciser que ce corpus d’études comporte également des imperfections. La faille que l’on retrouve le plus souvent est un déséquilibre au niveau des effectifs. On pourrait mentionner par exemple l’étude A4 avec un groupe de « 45 patients » recevant une chirurgie bimaxillaire pour « 15 patients » recevant une chirurgie mandibulaire. On relève au total 7 études comportant de tels déséquilibres, toujours au profit de la chirurgie bimaxillaire qui est alors sur-représentée. Ces « biais de sélection » permettent de constater que les groupes ne sont pas toujours comparables. Par ailleurs, on relève parfois des déséquilibres entre sexe. L’étude B3, accueille 15 femmes pour 6 hommes. Dans l’étude B5 encore, les sujets sont exclusivement des femmes (aucune justification des auteurs). Enfin toujours au niveau des effectifs, les groupes de sujets de plusieurs études sont parfois très restreints (exemple, étude B2 : groupe de 7 patients recevant une « chirurgie de recul mandibulaire »). L’échantillon est alors trop faible pour être parfaitement représentatif. Cela explique pourquoi, dans ce cas de figure, les auteurs ne précisent pas avoir calculé « le nombre de sujets nécessaire à l’étude ».

 

Dans un second temps je tiens à mentionner des faiblesses en ce qui concerne « les temps de l’évaluation post-chirurgicale ». De nouveau, je relève 6 études (A5, A7, B2, B3, B4, C5,) dont les investigations sur les volumes pharyngés s’arrêtent 6 mois après l’opération. Cela représente une période très courte. L’étude A7 s’arrête même après 4 mois. Or on sait qu’un organisme vivant est capable d’adaptations sur le long terme. On peut donc supposer que ces études passent à côté d’un certain nombre d’évolutions corporelles et tirent peut être des conclusions hâtives. Ce type de « biais d’évaluation » est ici non négligeable.

 

Je remarque par ailleurs qu’à plusieurs reprises les auteurs tirent des conclusions contestables. Trois études (C3, C4, B6) évaluent les effets de la chirurgie bimaxillaire. Or elles finissent par tirer des conclusions concernant la « chirurgie de recul mandibulaire » ou « l’ostéotomie Lefort I ». On y déduit notamment que puisque la « chirurgie bimaxillaire » augmente les volumes respiratoires, une « ostéotomie Lefort1 » augmentera alors également ces volumes. Même si cela peut paraitre logique d’un point de vue anatomique, un protocole scientifique rigoureux aurait imposé d’évaluer directement une « ostéotomie Lefort1 » si l’on voulait en mesurer les effets. Dans le même état d’esprit, on mentionnera encore les études B2 et C5. L’étude B2, observe par exemple que « l’Ostéotomie Lefort » augmente les volumes pharyngés. Par conséquent, elle en conclut que cette chirurgie est bénéfique dans le traitement du SAHOS. Il s’agit encore une fois d’une d’interprétation contestable. En effet, rien ne permet de prouver à cet instant qu’une augmentation des volumes pharyngés combatte le « syndrome d’apnée du sommeil ». Rappelons que ce syndrome est en grande partie dû à un « collapsus pharyngé d’origine neuro-musculaire » et non à une étroitesse des volumes du pharynx.

 

On peut également relever, ça et là, quelques études dont le protocole scientifique manque parfois de rigueur. Pour les études C4 et C6 le problème vient du matériel utilisé. La première évalue les volumes pharyngés à l’aide d’une « reconstitution 3D de scanners traditionnels ». La seconde investigue la respiration à l’aide d’un « dispositif d’oxymétrie pulsée ». Dans les deux cas, il ne s’agit pas du matériel de référence. L’étude B2 comporte quant à elle un « biais d’exclusion » manifeste. Cette étude évalue les voies aériennes supérieures à la suite d’une « ostéotomie Lefort1 ». Au cours de son déroulement, elle exclut 6 patients sous prétexte que la chirurgie a modifié leur « posture de tête ». Rien n’empêchait d’évaluer leurs volumes pharyngés pour autant. Cette décision est pour le moins très surprenante. Dans l’étude C2 cette fois-ci, je remarque que sur les 48 personnes inclues, 20 sont d’anciens patients retrouvés dans les archives de l’hôpital. Dès lors on peut se demander si ces anciens patients ont bien été opérés par le même chirurgien que les sujets plus récents.

 

Enfin, au cours de cette Recherche de Littérature, je m’interrogeai à de nombreuses reprises sur la question de l’éthique personnelle des chercheurs. Comme nous l’avons vu en première partie, à l’heure actuelle, les chirurgiens privilégient largement la « procédure bimaxillaire », estimant cette dernière moins risquée. Ils justifient ce choix par un tas de raisons sortant pour l’instant du stricte cadre mon sujet. Toutefois, cela explique la difficulté des chercheurs à recruter des patients pour les deux autres types de chirurgies. On constate en effet que les groupes de « recul mandibulaire » ou de « chirurgie Lefort » abritent en général à peine plus de 10 patients voire moins. C’est pourquoi, lorsque les études C5 et B2 annoncent respectivement 35 et 40 patients pour ces chirurgies, on peut se poser quelques questions. Les patients ont-ils été bien informés des risques associés à ces pratiques ? De telles interrogations peuvent aussi concerner l’étude C1 dont l’âge des sujets s’étend de 13 à 39 ans. Or à 13 ans, il existe des « appareils orthodontiques » permettant de corriger une malocclusion sans passer par la chirurgie. Ces appareils, qui utilisent le potentiel de croissance crânienne de l’enfant, sont considérés comme des méthodes plus douces. On recommande donc de les privilégier. Par conséquent, on peut se demander si le ou les enfants ayant ici reçu une chirurgie des mâchoires ont été bien conseillés ? La question reste ouverte. A ce sujet, il n’est pas précisé que les études concernées aient été approuvées par un comité d’éthique (C1, C5).

 

En conclusion les études de cette recherche de littérature sont relativement rigoureuses. Elles comportent néanmoins un certain nombre de biais permettant de nuancer les résultats qu’elles exposent.

 


III- CHAPITRE 3 : DISCUSSION, SYNTHESE, CONCLUSIONS

 

Désormais, un certain nombre d’apports théoriques peuvent être dégagés de mon « corpus d’études ». Il s’agit maintenant pour moi de procéder à une synthèse des différentes informations recueillies grâce aux auteurs. Néanmoins, je m’attacherais à conserver un regard critique permettant non pas seulement de rapporter, mais aussi d’interpréter les résultats de leurs travaux.

A-   LES CLASSES 3 SONT-ILS PREDISPOSES AU SAOS ?

Au cours de ce travail, seules 3 études (A1, A2, A3) essaient de déterminer si le type d’occlusion d’un individu (classe 1, 2 ou 3) peut influer sur le volume de ses voies respiratoires. Parmi ces dernières, seule l’étude A1 envisage le cas des malocclusions de Classe 3. Celle-ci ne distingue pas de corrélation particulière entre le type d’occlusion et la morphologie des voies aériennes supérieures. Par conséquent, rien ne permet ici d’affirmer que les personnes ayant une malocclusion de Classe 3 sont prédisposées (ou au contraire moins confrontées que les autres) au risque d’Apnée Obstructive du sommeil. En outre, parmi ces 3 études, l’étude A2 est la seule à conclure que les Classe 2 ont des volumes pharyngés plus petits que les autres. Les deux autres études affirment en effet que ça n’est pas le cas. C’est pourquoi, d’ores et déjà, je constate des divergences entre les résultats des différents auteurs. Je n’ai pas relevé de biais particulier en ce qui concerne ces 3 études. Peut être alors peut-on se questionner sur la fiabilité des méthodes et matériels employés pour procéder aux différentes mesures. Nous reviendrons sur ce point.

B-   CONSEQUENCE DE LA CHIRURGIE SUR LES VOLUMES PHARYNGES

Dans cette Recherche de Littérature, 14 études (avec un total de 623 patients) s’intéressent directement aux différentes chirurgies ainsi qu’à leurs effets sur les volumes pharyngés. Je rappelle qu’une même étude peut traiter de plusieurs types de chirurgie. Voici la synthèse statistique des résultats de ces études.

 

  • Chirurgie de recul mandibulaire

Six études traitent du recul mandibulaire. Quatre de ces études (soit 67% des études) prétendent que cette chirurgie a pour effet de diminuer les volumes pharyngés (A4, C4, C5, C6). Parmi ces 4 études on peut relever, il est vrai, un certain nombre de biais. L’étude C5 par exemple s’intéresse à une population exclusivement féminine. L’étude C6, qui s’attache à comparer la « chirurgie bimaxillaire » et la « chirurgie de recul mandibulaire » met en place des groupes de sujets déséquilibrés (57 « chirurgies bimaxillaire », pour 21 « reculs mandibulaires »).

Ce sont néanmoins des biais relativement mineurs. En effet, dans le premier cas, il parait peu probable que le sexe influe radicalement sur les résultats obtenus. Dans le second cas, la comparaison entre les deux techniques chirurgicales sera effectivement moins fiable, mais cela n’empêchera pas de porter son attention sur les conséquences directes d’une chirurgie de recul mandibulaire. Seule l’étude C4 est davantage contestable. En effet, c’est la seule étude parmi les 6 de ce groupe à tirer des conclusions sur la chirurgie de recul mandibulaire alors que les patients concernés ont reçu une chirurgie bimaxillaire. Elle exclut donc toute influence potentielle de la chirurgie pratiquée en parallèle au niveau de la mâchoire supérieure. Il ne faut pas pour autan exclure ses résultats, qui conservent un intérêt, mais dont la fiabilité est amoindrie.

Les deux études restantes, B1 et B4 (soit 33% des études) affirment quant à elle que la chirurgie de recul mandibulaire n’a aucun effet sur les volumes pharyngés. Toutefois, je constate que ces dernières sont moins rigoureuses que les autres. En effet, elles portent respectivement sur un groupe de 7 et 12 sujets. Il parait hasardeux de tirer des conclusions sur un échantillon aussi faible et peu représentatif d’une population. De plus, l’étude B4 utilise un matériel reconnu pour fournir des clichés approximatifs (reconstitution de clichés en 3D à partir d’un CT scan classique). En outre, elle cesse ses investigations 6 mois après l’opération. La période de contrôle parait alors beaucoup trop courte. Il est vrai que les potentielles adaptations des structures bucco-pharyngés ne sont pas prises en compte sur le long terme.

  • Ainsi, une majorité d’études (dont la méthode parait relativement fiable), nous donnent de bonnes raisons de penser que la chirurgie de recul mandibulaire tend à restreindre les volumes pharyngés.

D’autre part, sur l’ensemble des études de ce travail, quatre prétendent qu’à la suite d’une chirurgie mandibulaire, la réduction des volumes pharyngés s’opère systématiquement au niveau de l’oropharynx (par opposition au nasopharynx). Il s’agit des études C2, C3, C4, et C5. De nouveau, l’on peut nuancer les résultats de deux d’entre elles qui tirent des conclusions sur la « chirurgie de recul mandibulaire » tandis que les patients ont reçu une « chirurgie bimaxillaire ».

  • Malgré tout, l’ensemble des auteurs s’accordent sur le même constat qui ne trouve aucun contradicteur au cours de cette recherche de littérature. Ce constat parait donc tout à fait légitime.

 

 

  • Chirurgie d’avancée maxillaire (Lefort 1)

Pour ce qui est de « l’avancée du maxillaire », la totalité des patients a connu une augmentation significative de ses volumes pharyngés. Cette pratique serait donc incontestablement bénéfique au niveau respiratoire. Je suis parvenu à rassembler un ensemble de 6 études traitant de la chirurgie d’avancée maxillaire. La moitié de ces études (C3, C4, C6) comportent le même biais, à savoir que les auteurs tirent des conclusions concernant la chirurgie d’avancée maxillaire pour des sujets ayant reçu une chirurgie bimaxillaire. Comme nous l’avons déjà mentionné plus haut, cela diminue la fiabilité des résultats. Cette manière de faire est très probablement due à une difficulté à trouver des patients de classe 3 se prêtant à une chirurgie Lefort 1 isolée. Rappelons que dans le cas d’une malocclusion de classe 3, l’objectif ultime est de limiter la prognathie mandibulaire. Quitte à n’opérer qu’une seule mâchoire, il parait beaucoup plus logique au chirurgien de reculer une mandibule anormalement antériorisée plutôt que d’avancer le maxillaire. Une autre étude de ce groupe (B1) ne s’appuie quant à elle que sur un ensemble de 15 patients ce qui encore une fois représente un échantillon très réduit. Enfin l’étude B2 ne poursuit pas ses investigations post chirurgicales au-delà d’une période de 6 mois.

  • La chirurgie Lefort 1 pratiquée seule semble effectivement augmenter les volumes pharyngés. Les études traitant de cette chirurgie présentent, il est vrai, un nombre non négligeable de biais et autres approximations. Cela pourrait limiter le crédit qu’on leur prête. Cependant, lorsque 100% d’auteurs s’accordent sur les mêmes conclusions, il paraît plus difficile de contester les résultats.

De même que précédemment, 5 études de mon corpus expliquent également qu’à la suite d’une chirurgie Lefort 1, l’augmentation de volume pharyngé s’effectue spécifiquement au niveau des espaces naso-pharyngés et rétro-palatins (B2, B6, C2, C3, C4). De nouveau, trois de ces études présentent le biais le plus fréquent de cette recherche de littérature, à savoir qu’elles tirent des conclusions sur la chirurgie d’avancée maxillaire alors que les patients ont bénéficié d’une chirurgie bimaxillaire (B6, C3, C4). D’autre part, L’étude C2 n’est effectuée que sur 9 patients ce qui représente un échantillon trop faible pour être représentatif d’une population. Seule l’étude B2 observe un nombre conséquent de patients (40 patients) ayant effectivement reçu une « chirurgie Lefort 1 » exclusive. C’est pourquoi cette étude est à mon sens la plus intéressante de ce groupe. Elle comporte néanmoins, elle aussi, certains défauts puisqu’elle met un terme à ses investigations seulement 6 mois après l’opération. D’autre part, elle soulève la question de l’éthique médicale.

Ces 40 patients de classe 3 souffraient-ils exclusivement d’une hypoplasie maxillaire sans aucun défaut notable au niveau de la mandibule ? Etait-il judicieux de n’opérer que l’os maxillaire dans le cadre d’une prognathie ? Ne pouvait-on pas également limiter le degré d’avancée mandibulaire ? Ces patients ont-ils été bien informés au préalable ? La question reste ouverte.

  • Malgré tout, une fois de plus, l’ensemble des auteurs s’accordent ici sur un même et unique constat, ce qui tend clairement à légitimer ce dernier.

Enfin aucun des auteurs n’a mis en avant de corrélation entre le « degré d’avancée maxillaire ou de recul mandibulaire » et le « degré de variation des volumes pharyngés ». Trois études se sont pourtant directement penchées sur cette question (A5, A7, B2) sans parvenir à établir de corrélation.

  • Ainsi, au regard des études de ce travail, on peut affirmer, par exemple, que l’avancée maxillaire augmente très probablement les volumes pharyngés. En revanche, il est impossible de prétendre que plus on avance le maxillaire et plus ces volumes augmentent. La logique est la même en ce qui concerne le recul mandibulaire.

 

  • Chirurgie bimaxillaire

Onze études traitent de la chirurgie bimaxillaire. Ces études comportent un nombre relativement important de patients (34 patients en moyenne). Les études C6 et B6 regroupent par exemple 57 et 65 patients. Cela s’explique par le fait que la chirurgie bimaxillaire est la chirurgie la plus répandue à l’heure actuelle dans le cadre d’une malocclusion de classe 3. Il est donc beaucoup plus aisé de trouver des sujets coopérants. Au regard de l’ensemble de mon corpus d’études, la chirurgie bimaxillaire représente effectivement 75% de tous les patients. Parmi les 11 études ici concernées, 5 études (soit 47% d’entre elles), considèrent que ce type de chirurgie augmente les volumes pharyngés. Je ne repère pas de biais en ce qui concerne ces dernières. Quatre autres études (36%) affirment quant à elle que la chirurgie bimaxillaire n’a aucun effet sur les volumes pharyngés. L’une d’entre elles cependant est potentiellement discutable puisqu’elle arrête ses investigations 6 mois après l’opération (étude B3). A ce stade, si l’on additionne les chiffres, on constate d’ores et déjà que 83% des études, soit une très large majorité, excluent la possibilité d’un rétrécissement pharyngé. A l’opposé, 3 études seulement expliquent que la chirurgie bimaxillaire provoque ce rétrécissement (A4, A5, A7). Deux d’entre elles présentent également le biais évoqué ci-dessus.

En effet, les contrôles par imagerie s’arrêtent respectivement 6 mois et 4 mois après l’intervention pour les études A5 et A7. Par ailleurs, cette dernière étude ne rassemble qu’un total de 17 patients regroupant ainsi deux biais non négligeables. On peut dès lors remettre en cause sa légitimité.

  • Il est peut être un peu prématuré d’affirmer que la chirurgie bimaxillaire a de bonnes chances d’augmenter les volumes pharyngés. En revanche, nous pouvons penser à juste titre qu’elle présente peu de risque de réduire ces derniers.
  • Capacités d’adaptation des structures oropharyngées

Précédemment, nous avons plusieurs fois fait allusion à une potentielle adaptation des structures oropharyngées à la suite d’une chirurgie orthognatique. Un certain nombre d’études permettent de confirmer cette hypothèse.

En effet, les études B1, B5 et C5 expliquent qu’à la suite d’une « chirurgie bimaxillaire », les volumes pharyngés diminuent dans un premier temps mais évoluent jusqu’à retrouver leur valeur initiale. Les études C4 et B4 affirment également qu’à la suite d’une « chirurgie de recul mandibulaire », les volumes pharyngés inférieurs diminuent mais que les volumes d’ensemble du pharynx restent les mêmes. Des mouvements tissulaires se sont alors opérés.

Certaines études précisent encore que les chirurgies « bimaxillaire » et « mandibulaires » ont un impact sur la position de la langue, ou de l’os hyoïde (A4, B4, B5). Les auteurs expliquent que l’os hyoïde se postériorise dans un premier temps avant de récupérer sa position initiale en quelques mois. Il en serait de même pour la langue (A4).

L’étude C2, affirme quant à elle que l’os hyoïde ne connait aucun changement positionnel à la suite d’une chirurgie. Elle est donc la seule parmi ces 8 études à laisser entendre que les structures ne se sont pas adaptées. Il s’agit là d’une faible minorité. Par ailleurs, Je ne repère que très peu de biais concernant ces 8 études. Seules les études C4 et B4 paraissent plus approximatives dans la mesure où elles n’utilisent pas le matériel de référence (constitution d’images 3D à l’aide de CT scans). L’utilisation du « scanner volumétrique » ou de simples « clichés en 2D utilisés dans le plan sagittal » eut été plus précis.

  • En conclusion, les auteurs s’accordent assez largement sur le fait que les structures oropharyngées connaissent des adaptations à la suite d’une chirurgie.

Ce constat est très intéressant. Il permet de comprendre qu’évaluer objectivement des changements de volumes pharyngés demande d’attendre que l’ensemble des adaptations corporelles aient eu lieu. Cela soulève alors une question primordiale : « Pendant combien de temps les structures continuent elles de s’adapter ? ». L’étude B5, qui étudie le cas de la « chirurgie bimaxillaire », est la seule étude de ce travail à évaluer les volumes pharyngés jusqu’à 5 ans après l’opération. Je ne trouve rien à redire quant à la méthodologie de cette étude qui s’effectue sur un total de 26 patients. Les valeurs du « p » sont inférieures à 0,01 la plupart du temps et à 0,05 dans certains cas. Cette étude montre clairement que des évolutions continuent à se manifester tout au long de la période d’investigation. Elle explique par exemple qu’une diminution post chirurgicale des volumes « hypopharyngés » disparait totalement mais uniquement entre 3 et 5 ans après l’opération. Elle précise également qu’une augmentation significative des volumes « oropharyngés » a lieu durant cette même période.

  • Nous avons ainsi de bonnes raisons de penser que les structures oropharyngées continuent de s’adapter plusieurs années après une opération chirurgicale (au moins 5 ans en l’occurrence).
  • Or sur les 14 études concernées de mon corpus, 1 étude cesse les investigations à 2 ans, 6 études s’arrêtent à 1 ans, et 6 d’entre elles ne vont pas au-delà de 6 mois. Douze de ces études, soit plus de 85% d’entre elles, ne mènent donc pas leurs observations au-delà d’un an, ce qui laisse entrevoir des marges d’erreur conséquentes et des conclusions hâtives.

C-   QUESTIONNEMENT SUR LA FIABILITE DES TECHNIQUES D’IMAGERIE

Nous avons vu dans la partie théorique de ce travail qu’il existait à l’heure actuelle deux grandes méthodes de mesure des espaces crâniens : Les « bilans d’imagerie 2D » et le « TVFC ». Il existe enfin une troisième méthode, moins fiable et beaucoup moins courante, qui consiste à recréer une imagerie 3D à partir de la tomodensitométrie classique. Parmi l’ensemble de mes 20 études, 10 études s’appuient sur des « céphalogrammes en 2D », 8 études utilisent le « TVFC », et 2 études s’emploient à la troisième technique. Il serait donc intéressant de questionner la fiabilité de ces techniques en ce qui concerne l’évaluation des volumes pharyngés.

Malgré un certain nombre de recherches, je n’ai trouvé qu’une seule étude s’attachant à ces questions. Il s’agit de l’étude C7. L’objectif de celle-ci fut d’évaluer les volumes pharyngés d’une vingtaine de patient à l’aide du « TVFC » d’une part, puis de « l’imagerie sagittale en 2D » d’autre part. Les conclusions de cette étude sont extrêmement dérangeantes dans la mesure où pour une majorité d’items, les deux techniques apportent des résultats différents sur l’ensemble des patients.

Il est dit par exemple que certains volumes ont augmenté lorsqu’ils sont évalués avec une méthode tandis qu’ils ont diminué ou n’ont pas bougé avec la deuxième.

Ces constats sont alarmants et l’on peut en déduire deux choses. En ce qui concerne la mesure des volumes pharyngés, soit les méthodes sont toutes les deux approximatives (et c’est ce qui explique les différences de mesures), soit l’une est parfaitement efficace et l’autre ne l’est donc pas (puisque les résultats divergent). Dans le premier cas, la totalité des études ici présentées seraient donc contestables, tandis que dans la seconde hypothèse, la moitié environs serait à mettre de côté. Dès lors, Il est d’autan plus intéressant de savoir le niveau de fiabilité de chaque procédure. Il semblerait qu’aucune étude ne réponde à cette question à l’heure actuelle. Je rappelle que l’HAS reconnait ces deux techniques sans toutefois se prononcer quant à leur efficacité.

Enfin, si l’on pousse cette analyse un peu plus loin, on peut encore s’interroger sur la reproductibilité des résultats avec une seule et même méthode. Est-ce que par exemple, une « technique TVFC » apportera des résultats identiques si l’on fait appel à deux opérateurs différents ? On trouve en effet, une multitude de scanners volumétriques (du bas de gamme au plus perfectionné), un certain nombre de logiciels de transcription en 3D, ainsi que divers outils de calcul statistiques (pour les calculs de volumes). Je rappelle enfin que chaque opérateur est libre quant aux repères céphalométriques qu’il choisit d’utiliser. Autan de critères potentiellement susceptibles de faire varier les résultats.

 

D-   QUALITE RESPIRATOIRE ET SAOS APRES CHIRURGIE

Malgré une insistance dans mes recherches, je ne suis parvenu à trouver que 2 études traitant directement du « SAOS » à la suite d’une « chirurgie orthognatique de Classe 3 » (études C4 et C6). En effet, ces études sont les seules qui s’attachent à mesurer d’une part « l’évolution post chirurgicale des volumes pharyngés » et d’autre part « la respiration des patients durant leur sommeil ». L’étude C4 prétend que « la chirurgie bimaxillaire » augmente les volumes pharyngés tout en améliorant la respiration nocturne (polysomnographie).

Ce type de conclusion concernant la respiration parait relativement logique. Elle n’apporte ainsi pas grand-chose à mon sujet. Les conclusions de l’étude C6 sont en revanche beaucoup plus dérangeantes. En effet, celle-ci affirme que « le recul mandibulaire » diminue les volumes pharyngés mais que malgré cela, la respiration nocturne reste exactement la même (indices oxymétriques). Ce constat est extrêmement intéressant puisqu’il remet en question le postulat de départ de l’ensemble des études ! En effet les auteurs considèrent le postulat suivant : « une diminution des volumes pharyngés altère la qualité respiratoire ». D’où l’intérêt d’avoir concentré tous leurs efforts à évaluer ces volumes. Or l’étude C6 tend à montrer que ce postulat pourrait être erroné.

Tâchons maintenant de nous intéresser plus précisément à la question SAOS. Je rappelle qu’au niveau pharyngé, ce syndrome repose sur 2 causes principales : « le collapsus pharyngé », qui touche uniquement des individus prédisposés d’un point de vue neuro-musculaire, et « l’obésité ». On mentionnera dans une moindre mesure « un développement excessif du voile du palais ». Tout ceci est expliqué en première partie. A considérer qu’une diminution des volumes pharyngés n’altère pas la qualité respiratoire (C6), un individu de Classe 3 non affecté par au moins une des trois causes décrites à l’instant n’aurait donc rien à craindre d’une « chirurgie Orthognatique ». Pas le moindre risque de SAOS pour ce dernier. Peut être qu’en revanche, une réduction des volumes aériens serait plus problématique pour celui ayant déjà quelques prédispositions à ce syndrome. La question reste ouverte de ce point de vue.

Quoi qu’il en soit, il sera difficile d’émettre une opinion en se basant sur les résultats d’une seule étude (C6). D’autant plus que celle-ci utilise la technique « d’oxymétrie pulsée » qui n’est pas la méthode de référence pour les mesures respiratoires. Cela pourrait donc entrainer quelques approximations. Enfin, Les études exposées jusqu’alors montrent que les divergences de résultats entre auteurs ne sont pas rares.

  • Il serait donc utile de réaliser bien plus d’études de ce type. Il parait en effet assez logique de mesurer la respiration nocturne d’un individu avant de tirer des conclusions sur cette dernière. Mes recherches me montrent cependant qu’il s’agit d’une démarche marginale dans le cadre de mon sujet.

  

Bilan de la partie 2

Durant cette seconde partie de ma « Recherche de Littérature », Il ne s’agissait non plus de décrire des connaissances théoriques, mais d’utiliser les travaux des différents auteurs afin d’en synthétiser puis d’en interpréter les résultats. Cela me demanda d’abord un travail statistique indispensable. Puis, afin de m’assurer de la validité de chaque étude, et ainsi apporter un regard critique à ce travail, il me fallut en outre procéder à une analyse rigoureuse des méthodes scientifiques utilisées. Cette approche méthodique minutieuse nécessita alors un travail conséquent. Néanmoins, c’est ce qui me permit de dégager un grand nombre d’informations particulièrement utiles à cette recherche. Cela suffira-t-il à apporter une réponse claire à ma problématique ?

 


CONCLUSION GENERALE ET OUVERTURES

 

En réalisant cette « Recherche de Littérature », j’avais pour objectif de savoir si la « chirurgie Orthognatique des malocclusions squelettiques de Classe 3 » pouvait favoriser le « syndrome d’apnée obstructive du sommeil ».

Un certain nombre de chercheurs émettaient effectivement l’hypothèse qu’une telle chirurgie pourrait diminuer les volumes pharyngés. Selon eux, cette diminution limiterait alors les flux respiratoires, ce qui en toute logique, favorisait ainsi le développement d’un SAOS.

Dans un premier temps, j’ai tout d’abord cherché à savoir si les individus affectés d’une malocclusion de classe 3 avaient à l’origine (donc en dehors de toute intervention) des volumes pharyngés plus petits que les autres. J’ai trouvé trois études permettant de constater que ça n’était pas le cas.

Par ailleurs, 14 études (soit un total de 623 patients), ont investigué les 3 types de « chirurgie des Classes 3 ». Ces études ont tâché d’évaluer les répercussions de ces chirurgies sur les volumes pharyngés. On observe les résultats suivants :

-la « chirurgie d’avancée maxillaire »tend à augmenter les volumes pharyngés supérieurs

-la « chirurgie de recul mandibulaire » tend à diminuer les volumes pharyngés inférieurs

-la « chirurgie bimaxillaire (ou Lefort 1) » tend à faire la synthèse des résultats précédents plutôt en augmentant ou en ayant aucun effet sur les volumes d’ensemble. Dans de rares cas, il parait cependant envisageable de relever une légère diminution de ces volumes.

Suite à une analyse critique rigoureuse des différentes études, ces constats me paraissent relativement légitimes. Toutefois d’un point de vue global, on remarque que la période d’investigation post opératoire est généralement trop courte. Cela m’invite aussi à nuancer quelque peu ces résultats.

Maintenant que nous avons réglé la question des volumes pharyngés, tâchons d’avancer dans notre bilan. Une première question se pose désormais : « Doit-on considérer qu’une diminution des volumes pharyngés entraine obligatoirement des troubles respiratoires ? ». Je suis surpris de constater que malgré des recherches appuyées, je n’ai trouvé qu’une seule étude qui ait posé le problème sous cet angle. Cette étude est d’autant plus intéressante qu’elle met en avant des patients dont la qualité respiratoire n’a pas changé malgré une diminution de leurs volumes pharyngés.

Par ailleurs elle fait partie des deux seules études de mon corpus à utiliser les techniques de mesures de la respiration.

 

En conclusion, nous avons de bonnes raisons de penser que la « chirurgie de recul mandibulaire » est la seule à présenter un réel risque de diminution des volumes pharyngés. Ceci étant dit, rien ne nous permet, au cours de ce travail, de mettre en évidence un lien quelconque entre cette chirurgie et le SAOS. Pour en savoir plus, Il eut fallu que les auteurs étudient également la respiration des patients, et ce, à l’aide de techniques appropriées (polysomnographie). Hélas, ce type d’étude semble assez peu développé à l’heure actuelle.

Enfin au regard de toutes les connaissances déjà établies dans ce domaine, et à la lumière des nouveaux constats fournis par ce travail, « la chirurgie bimaxillaire » apparait plus que jamais comme étant la chirurgie de référence des malocclusions de classe 3.

 

 


 

ANNEXES

Annexe 1 : malocclusion squelettique de Classe 3

 

Annexe 2 : Chirurgie Orthognatique d’une malocclusion de Classe 3

 

Annexe 3 : Céphalogramme en 3D (TVFC) et céphalogramme en 2D (radio ou CT-scan)

 

Annexe 4 : dispositif de polygraphie respiratoire

(la polysomnographie comporte en plus EEG, ECG, et EOG)

 


 

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  45. HAS,.(2009). Tomographie volumique à faisceau conique de la face. Détail des applications au niveau du rapport de l’HAS.
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RESUME

*Introduction : La « Chirurgie Orthognatique » (ou chirurgie des mâchoires), est une pratique courante. Cette dernière s’attache à corriger des malocclusions telles que les « malocclusions de classe 3 » (prognathie mandibulaire). Depuis quelques années, cependant, différents cliniciens se sont posé la question suivante : Ce type de chirurgie ne pourrait elle pas au final réduire les espaces pharyngés ? Dans un tel cas de figure, ne serait-elle pas susceptible alors d’entrainer un « syndrome d’apnée obstructive du sommeil » (SAOS)? C’est justement ce à quoi s’intéresse cette Recherche de Littérature.

*Méthodes : Pour répondre à ces questions, j’ai procédé à l’analyse critique d’une vingtaine d’études récentes que je me suis procuré grâce au site « Pubmed ».

*Résultats : Parmi les trois types de chirurgie des « Classes 3 », La chirurgie de recul mandibulaire semble être la seule qui soit susceptible de réduire les volumes pharyngés. Cependant les études de cette recherche n’établissent aucune corrélation entre cette réduction de volume et le SAOS.

*Conclusions : Rien ne permet ici d’établir un lien quelconque entre la « chirurgie orthognatique des malocclusions squelettiques de classe 3 » et le développement d’un SAOS. Au regard des connaissances actuelles, mais aussi en regard des résultats de ce travail, la chirurgie bimaxillaire apparait plus que jamais comme étant la chirurgie de référence des malocclusions de classe 3.

 

ABSTRACT

*Introduction : orthognatic surgery (or “jaws surgery”) is a common practice. It aims at correcting malocclusions such as “Class 3 malocclusions” (mandibular prognathism). However, in recent years, some clinicians asked themselves about one question: Could that kind of surgery reduce pharyngeal spaces? In such a case, would it not be likely to cause an “obstructive sleep apnea syndrome” (OSA)? This is exactly what this “review of literature” is about.

*Methods : In order to answer those questions, I made a critical analysis of twenty articles found on “Pubmed” website.

*Results : Of the three types of “Class 3” surgery, mandibular setback appears to be the only one which might reduce pharyngeal volumes. However, the articles of this review found no correlation between this volume reduction and OSA.

*Conclusion : Nothing here enables us to find any link between “orthognatic surgery for skeletal Class3 malocclusion” and the development of OSAS. Based on current knowledge, but also considering the results of this work, bimaxillary surgery appears to be the reference surgery for Class 3 malocclusions.

 

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